败血症为什么变成了肿瘤

13岁的郑鑫因为反复发烧20医院了，检查做了不少，抗菌素用了很多种却始终没有退烧也没有查出原因。最近不但发烧还全身起大包，又红又肿。郑鑫的爸爸带他医院考虑是感染—脓毒败血症，给他做血培养同时给广谱、高级抗菌素治疗，体温仍不退。给红肿的部位进行穿刺想抽脓做培养，但也没有抽出脓液来。随着时间一天天过去，郑鑫逐渐变得衰弱，不但发热还出现了多脏器功能受损的表现，医生仍考虑败血症，抗菌素已经升到最高级并且已经是“三联”，仍然发烧。一个多月了还没有见到疗效，家长焦急万分，因为感染原因不明，医生考虑不排除真菌败血症，就在原抗菌素的基础上又加上了抗真菌的治疗。

然而，郑鑫的情况并没有得到改善，反而出现了全血细胞下降，骨髓检查发现有吞噬血细胞的网状细胞增生，考虑败血症合并嗜血淋巴组织细胞增生症，经过会诊转入我院血液科治疗。

病人转入时情况危重，高烧达40℃，多种退热药物均不能退热，临床查体发现全身皮肤散在瘀斑，皮下多处可及大小不等的包块，表面红、肿、热，但压痛不明显，也没有波动感。除此之外，病人还有轻度的肝脾肿大。血常规检查：WBC2.5×/L,Plt22×/L,Hb78g/L；骨髓检查：增生轻度减低，各个系统形态未见明显异常，可见2%的吞噬血细胞的网状细胞增生，没有见到幼稚细胞和肿瘤细胞。影象学检查没有发现明显感染灶和占位。血液生化检查除肝功能异常和低蛋白血症外，主要表现LDH升高。

我们分析了病人的病史和检查结果：1，病人虽然以发热起病，但经过一个月的抗感染治疗无效，目前仍然没有明确的感染灶出现，10余次的血培养也没有阳性结果，所有的证据不支持细菌和真菌感染。影象学和结核菌素实验也排除了结核病。2，非感染性疾病：常见的发热待查病人非感染性疾病应首先考虑结缔组织病，但病人在外院已经多次做过相关化验检查也不支持。其它常见的非感染性疾病应该是肿瘤性疾病，加之病人出现了嗜血现象，不排除肿瘤相关的嗜血细胞增生综合征。我们果断的于病人入院的第二天就联系外科为病人做了皮下红包的病理检查，同时给病人进行有利的支持治疗。

入院第4天，病理结果初步报告是“大细胞间变淋巴瘤”，我们及时的给病人进行了淋巴瘤的预治疗（仅给激素和小剂量环磷酰氨），病人的体温迅速下降，皮下肿物很快消退，血象也逐步上升。一周后，我们拿到正式的病理结果报告：间变性大细胞淋巴瘤。随后，我们给病人进行了正规的化疗，病人迅速好转。目前，郑鑫已经停药4年余，复查结果一切正常。

我们都知道，发热待查的病人要按感染和非感染性疾病这两个基本的分析思路去考虑。这个病人的临床表现很象败血症，初期考虑感染是正确的。但是，我们还是应该遵循寻证医学的原理，在一系列检查得不到感染的证据时，应想到其他非感染性疾病和少见病，及时做相关的检查确诊。本病人在反复血培养阴性并且没有感染灶的情况下还坚持应用抗菌素，是造成诊断延误的原因。

病人出现的多脏器功能受损和嗜血细胞增生综合征在感染和肿瘤的病人都可以出现，分析原因时应扩大思路。

儿童淋巴瘤不但发生于淋巴结，也可以发生于结外淋巴组织，发生于结外的淋巴瘤往往没有典型的肿瘤瘤块，表现为恶性高热、皮肤和皮下结节、肺间质改变等不易认识的肿瘤瘤灶，容易造成误诊。近年来，发热待查的疑难病人死后病理证实为淋巴瘤的也常有报道，应引起我们的重视。

张永红