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近期查阅文献的时候，发现这样一个有意思的病例：25岁青年患者，因为反复颈前疼痛，伴发热，两度入院，两度都被诊断为「亚急性甲状腺炎」，对症治疗后症状缓解。在出院前夕，患者却突感颈前压迫，声音嘶哑，最终通过超声和甲状腺穿刺抽吸细胞学活检等手段，确诊为急性化脓性甲状腺炎[1]。老实说，看到这个病例的颈前疼痛，我最先想起的就是亚甲炎，尽管这个病例给了一个「欧亨利式」结尾，但也不禁引起了一些思考：甲状腺疼痛确实最常见于亚急性甲状腺炎，但是，能够引起甲状腺疼痛的疾病可不止亚甲炎这一个。在临床工作中，由于思维定势或不够警惕，很容易就让亚甲炎背了「黑锅」，今天笔者就此梳理一下可以引起甲状腺疼痛的其他甲状腺疾病。

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急性化脓性甲状腺炎「AST」

急性化脓性甲状腺炎（AcutesuppurativethyroiditisAST）是一种受致病菌感染导致甲状腺出现化脓性病变的疾病，属于非特异性感染性疾病。?AST的致病菌主要为以链球菌和金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性需氧菌[2,3]。感染可能是通过血行、淋巴管或邻近组织器官蔓延而来，也可由细针穿刺细胞学检查、直接的异物创伤等引起。T2DM、结核病、免疫极度缺陷等也是导致AST的原因。另外，既往有桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺乳头状癌病史者，发生感染的风险也会增高。?由于甲状腺有完整的包膜、丰富的血供和淋巴引流、组织中存在大量的碘及生成过氧化氢，因此甲状腺组织本身具有显著的抗感染能力，故AST发病率约占所有甲状腺疾病的0.1~0.7%[2,3,4]，临床少见。?AST患者会出现甲状腺局部或邻近组织疼痛，其他症状还包括发热、咽痛、颈部红肿、吞咽困难、声音嘶哑、颈部活动受限，若有化脓时，局部查体可触及波动感，颈部可触及肿大的淋巴结。?本病的诊断的主要依据是：①全身败血症症状，伴有高热、寒战、白细胞总数及中性粒细胞增高；②原有颈部化脓性感染，之后出现甲状腺肿大、疼痛；③B超引导下行细针穿刺细胞学检查及脓液培养可进一步明确诊断；④CT和MRI检查「区分肿块位置和性质」。?AST进展迅速，若不及时治疗，可能并发败血症、骨髓炎或化脓性血栓性静脉炎，感染还可扩散至胸部，导致坏死性纵膈炎或心包炎，早期明确诊断、及时治疗是减少疾病加重的关键所在[2,5]。?AST的治疗目的主要为缓解疼痛，减轻炎症反应，适当休息，予以非甾体消炎镇痛剂、抗生素，或在甲状腺局部外用抗生素搽剂。情况紧急时，应经验性应用包括抗厌氧菌在内的广谱抗生素，后根据药敏试验结果调整应用抗生素。有脓肿形成者应及时行脓肿切开引流，术中脓肿壁或腔内容物送快速病理检查以排除肿瘤性病变，对有梨状窝瘘的病人，应尽早于耳鼻喉头颈外科手术完整切除瘘管，防止复发。?AST与亚急性甲状腺炎「SAT」的重要鉴别要点：AST甲状腺功能及摄碘率多正常[4]，且AST的甲状腺自身抗体为阴性[4]。图源：作者绘制

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甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血

原有的甲状腺囊肿或腺瘤因外伤或其他各种原因出现组织破裂出血，可出现甲状腺疼痛，若有出血，在甲状腺局部能触及波动感，与亚甲炎的鉴别点在于ESR升高不明显，甲状腺超声可见有液性暗区，无全身症状[6]。

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桥本氏甲状腺炎「HT」

HT是所有甲状腺炎中发病率最高的一类，是自身免疫性甲状腺炎的经典类型，早期仅表现为TPOAb阳性，无自觉症状，晚期出现甲状腺功能减退，HT患者还可出现甲状腺肿质地坚硬[7]。既往我们在学习或临床工作中，HT伴甲状腺疼痛很少见，因此临床上HT患者出现甲状腺增大又伴疼痛时，常误诊为亚甲炎，在误诊病例报告中，某医院就有6例疼痛性HT误诊为SAT[8]。有文献报道，亚甲炎患者也可出现TgAb及TPOAb增高，且由于HT患者后期伴有甲状腺功能减低，因此与亚甲炎的甲减期非常容易混淆，仅通过临床体格检查及实验室检查区别较难[8]。这种难以鉴别的情况，需要重视超声诊断及针吸细胞学检查。?HT的发病主要是由于甲状腺滤泡破坏，出现滤泡变小及纤维组织增生，间质中浸润大量淋巴细胞及浆细胞，血管增粗。超声图表现为：甲状腺弥漫性增大；整个腺体呈弥漫性回声降低，可呈不规则网格样回声「为HT的特征性表现」；血流丰富，类似「火海征」[8]。?亚急性甲状腺炎病因是病毒感染。超声成像特点是：甲状腺单侧叶或两侧均增大；腺体局限性呈地图样低回声区域；低回声区域里血流丰富，正常腺体血流稀少[8]。而细针穿刺细胞学检查，则可更容易明确诊断，但由于其有创，选择时也需要谨慎，衡量患者获益度的前提下，作为与其他疾病实在无法鉴别时的最后选择。

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甲状腺癌

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，甲状腺滤泡上皮源性的恶性肿瘤根据组织学特征分为分化型甲状腺癌「DTC」和未分化型甲状腺癌「ATC」。TC患者早期多无明显症状，可表现为甲状腺结节等，而疾病进展到后期气管受压时，可能出现疼痛。写在最后以上疾病，患者都有可能表现为颈前疼痛「甲状腺疼痛」来诊，一旦误诊，医生对于疾病的发展趋势，预后以及治疗方案的判断和确定都会有影响。因此，面对表现为甲状腺疼痛的患者，临床上千万不能想当然！今日推荐：患者空腹血糖升高诊断了糖尿病，主任却叫我回去好好学习策划

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参考文献

[1]田睿.1例毗邻颗粒链球菌致急性化脓性甲状腺炎诊治的报道[J].中国当代药,,27(20):-.

[2]马凯丽,付庆锋,师帅,孙辉,付言涛.急性化脓性甲状腺炎8例临床分析[J].中国实验诊断学,,24(01):-.

[3]PaesJE,BurmanKD,CohenJ,etal.Acutebacterialsuppurativethyroiditis:aclinicalreviewandexpertopinion[J].Thyroid,0,20(3):.

[4]AkuzawaN,YokotaT,SuzukiT,etal.AcutesuppurativethyroiditiscausedbyStreptococcusagalactiaeinfection:acasereport[J].ClinCaseRep,7,5(8):.

[5]MohiGK,DattaP,ChanderJ,etal.Citrobacterfreundiiasacauseofacutesuppurativethyroiditisinanimmuno