本文原载于《中华临床感染病杂志》年第3期

霍乱弧菌(Vibriocholerae)是引起霍乱的病原菌，血清群超过种，其中只有血清群O1和O可以引起致死性腹泻-霍乱，并曾多次引起世界范围内的大流行[1,2]。而非O1非O群霍乱弧菌(Non-O1non-Ovibratocholerae，NOVC)虽然会导致水样腹泻，但其感染引起的腹泻通常比典型霍乱温和，主要和肠道外感染有关，如血流、伤口感染和耳、呼吸道和泌尿道等一些少见部位的感染[3]。肝脏疾病和免疫力低下是引起NOVC血流感染的高危因素，严重的肝脏疾病患者血液中检出NOVC报道较多[4,5]，但在较短时间内多例检出的报道较少。年6月至10月，我院发生3例肝病患者NOVC引起的血流感染，比较罕见，故予以报道。

1　病例资料

病例1，患者男，37岁，工人，于年体检发现肝硬化、脾大、腹水，对症治疗后于我院行脾脏切除＋断流手术，术后口服阿德福韦酯(ADV)抗病毒治疗。年8月，患者无明显诱因下出现腹胀，尿黄加重，查肝功能异常、彩超提示腹水。医院给予抗乙型肝炎病毒(HBV)治疗，同时予保肝、利尿及输血浆白蛋白等治疗，胆红素下降，胸闷、腹胀减轻。年6月19日，患者受冷后出现腹泻，解黄色稀水便3～4次/d，伴满腹疼痛不适。继而出现发热，体温最高39℃，医院治疗，症状反复，3d后出现恶心，呕吐胃内容物两次，全身乏力不能站立，遂至我院就诊。入院体格检查：体温39.2℃，血压92/54mmHg(1mmHg＝0.kPa)，呼吸22次/min，心率次/min，律齐，无杂音，神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染，腹部饱满、见陈旧性手术瘢痕，腹壁软，全腹轻度压痛无反跳痛，肝肋下未及，脾脏已切除，移动性浊音阳性，双手细微抖动，两下肢无水肿。实验室检查：白细胞15.92×/L，中性细胞百分比86.9%，淋巴细胞百分比6.9%、嗜酸性粒细胞比率0.1%，血红蛋白g/L，红细胞3.29×/L，红细胞压积31.9%，血小板×/L，血浆凝血酶原时间(PT)43.1s、凝血酶原活动度(PTA)19.0%，肌酐.1μmol/L，钾5.22mmol/L，葡萄糖1.97mmol/L，降钙素原12.37ng/mL，血清总胆红素.7μmol/L，直接胆红素71.1μmol/L，白蛋白20.5g/L，球蛋白51.3g/L，丙氨酸转氨酶(ALT)56U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)U/L，碱性磷酸酶(AKP)U/L，乳酸脱氢酶(LDH)U/L，总胆汁酸.4μmol/L，二氧化碳结合力20.7mmol/L，抗HCV、HIV、梅毒螺旋均阴性。予比阿培南0.3g，静脉滴注，2次/d抗感染，予护肝、降酶、护胃和营养支持等对症治疗，同时送检血培养。3d后患者症状较前明显好转，血常规：白细胞6.38×/L，中性细胞百分比33.2%，淋巴细胞百分比29.3%，血红蛋白g/L，红细胞3.06×/L，血小板×/L，体温最高37.3℃，无畏寒、寒战、乏力，腹胀较前好转，无腹痛，无恶心、呕吐等不适，精神、食纳、夜眠尚可。血培养回报"NOVC"，药敏结果显示，亚胺培南、复方磺胺甲恶唑耐药、其他常用抗菌药物均敏感，根椐药敏结果改用哌拉西林/舒巴坦(4.5g，静脉滴注，3次/d)抗感染、同时继续保肝、降酶及护胃等治疗。送检大便培养，结果回报：未检到沙门菌、志贺菌、致病性孤菌及致病性大肠杆菌。治疗6d后，患者体温正常，病情稳定，无腹痛、腹胀、腹泻，饮食、睡眠及精神、体力可，予以出院。

病例2，患者男，65岁，农民，于年8月因胆医院行"胆囊及肝外胆管切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术"。年5月18日，查腹部CT提示肝脏多发转移，术后第1、8天静脉滴注吉西他滨1.4g，第1～4天静脉滴注顺铂30mg，每28天一周期的方案化疗，治疗2个周期，过程顺利。年7月11日，为行进一步治疗入住我院。体格检查：体温36.7℃，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压/80mmHg，神志清晰，全身浅表淋巴结无肿大，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音，心脏听诊无病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝区无叩痛，胆囊区无叩痛。复查CT，与老片比较示，病灶稳定，既往化疗有效，继续原方案化疗。7月15日，患者突然发热39.2℃，伴寒战，无腹痛腹泻，无尿黄，查体：神清，浅表淋巴结不肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/min，律齐，未及病理性杂音，腹平软，未明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢不肿。病理特征未见异常。血常规：白细胞10.68×/L，中性细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比13.2%，嗜酸性粒细胞比率0，单核细胞百分比1.1%，血红蛋白94g/L，红细胞3.08×/L，红细胞压积28.6%，血小板×/L。怀疑"胆道感染"，予头孢吡肟3g，静脉滴注，2次/d抗炎治疗，同时送检血培养。7月19日，血培养结果回报：NOVC。药敏结果显示，除对复方磺胺甲恶唑耐药外，对头孢吡肟在内的临床常用抗菌药物：三、四代头孢、氟喹诺酮、碳青酶烯类等均敏感。考虑头孢吡肟治疗有效，患者体温恢复正常，一般情况可，继续维持头孢吡肟抗炎治疗不变。2d后予出院。

病例3，患者男，28岁，农民。三年前无明显诱因下出现腹胀，医院查彩超示肝硬化、腹水，乙型肝炎标志物阳性，肝功能异常，HBV定量增高，行脾切除，予护肝、利尿及ADV抗病毒等治疗后好转。三个月前患者自行停用ADV，再次腹胀，并出现发热、尿黄、乏力，收治我院感染科，诊断为"乙型肝炎肝硬化、腹腔感染"，予保肝、抗感染治疗后好转出院。年10月2日，患者受凉后出现发热，腹部持续性胀痛，神志恍惚，无腹泻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等其他不适，收治我院，拟诊"肝硬化、感染性休克"。体格检查：血压85/45mmHg，心率次/min，律齐，无杂音，两肺呼吸音清，神志恍惚，精神萎靡，慢性肝病面容，全身皮肤无黄染，无蜘蛛痣，无出血点，肝掌，巩膜稍黄染，腹部平软，全腹有压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾脏已切除，移动性浊音阴性，两下肢无水肿，扑翼样震颤未引出。实验室检查：白细胞38.5×/L，中性细胞百分比93.2%，血红蛋白g/L，血小板71×/L，血清总胆红素99.2μmol/L，直接胆红素49.5μmol/L，间接胆红素49.70μmol/L，血清白蛋白24.9g/L，白蛋白/球蛋白1.0，ALT68U/L,ASTU/L，尿素氮8.21mmol/L，肌酐.8μmol/L，钾4.36mmol/L，钠.3mmol/L，氯93.6mmol/L，钙2.37mmol/L，血清磷0.88mmol/L，二氧化碳结合力19.8mmol/L，血氨.8μmol/L，PT19.6s，PTA42.0%，活化部分凝血活酶时间42.0s，凝血酶时间20.7s，血浆纤维蛋白原1.62g/L，D-D二聚体ng/mL。腹水常规：微浑，有核细胞数个/μL，李凡他试验(＋)。血培养检测结果：NOVC。予比阿培南0.3g，静脉滴注，2次/d抗感染、降血氨、保肝、补充白蛋白、补充能量等对症治疗。5d后，患者症状明显好转，体温37.1℃，精神好转，考虑NOVC的药敏结果除对复方磺胺甲恶唑耐药外对其他常用抗菌药物均敏感和患者经济状况，采用降阶治疗，改用左氧氟沙星0.5g，静脉滴注，1次/d抗感染治疗。10月9日，患者再次出现发热，药物应用后退热，10日晨再次出现发热，体温最高达39.0℃，出现意识障碍，患者及其家属自动要求出院。

2　讨论

自然状态下，人类是霍乱弧菌的唯一易感者，主要感染途径为污染的水源或食物经口传播。霍乱的典型症状为致死性腹泻，主要由O1、O群霍乱弧菌引起，较少引起肠道外感染。与O1、O群霍乱弧菌不同，NOVC引起的腹泻相对较轻，但常引起肠道外感染，如菌血症、伤口感染等。菌血症危险因素为肝胆疾病和免疫抑制或缺陷[6,7]，其中严重的肝脏疾病如肝硬化、肝癌为NOVC引起血流感染的最重要危险因素。分析万方数椐库检索到的9篇NOVC引起血流感染的文献，共14例病例[4,5,6,7,8,9,10,11,12]。其中12例(85.7%)患者有肝硬化、肝功能不全。有报道认为，肝硬化患者大多伴有免疫力低下，同时有动静脉分流形成，细菌容易进入血液形成菌血症[8]。还有学者认为，肝硬化患者血液铁蛋白水平高，而铁蛋白又恰是弧菌属新陈代谢的必需物质[13]。NOVC菌血症的感染途径并不明确，可能的途径包括食用污染的水产食品和接触污染水源等。夏秋季环境的温度和湿度有利于弧菌的繁殖而高发。患者症状往往不典型，主要临床症状为腹泻、呕吐和发热。14例患者均有发热，只有6例出现腹泻，1例出现呕吐，所有病例大便培养均未分离到NOVC。Engel等[13]分析了主要来自亚洲的82名患者的病例，对于亚洲的患者，发热为最常见的症状。本文报道的3例患者均为严重肝脏疾病患者(2例肝硬化，1例肝癌)，感染均发生于6～10月的夏秋季节，都有发热症状。其中2例为院外感染，1例疑为入院后感染。2例患者无明确病因，感染途径不明。只有1例在菌血症前有腹泻症状，但腹泻时未做粪便培养，发生菌血症使用抗菌药物治疗后才送检粪便培养，结果为阴性，肠道感染来源的证椐不足。

现有报道表明，霍乱弧菌对抗菌药物的耐药性不强，对临床常用抗菌药物大多敏感，但对复方磺胺甲恶唑的敏感度存在明显的变异，存在一定的耐药率[9,13]。体外药敏试验显示，分离的3株NOVC对临床常用抗菌药物大多敏感，但均对复方磺胺甲恶唑耐药。另有1株对亚胺培南耐药而对厄他培南和美洛培南敏感，耐药机制有待进一步研究。3例患者中，2例患者分别使用比阿培南及哌拉西林/舒巴坦和头孢吡肟治疗有效，体温恢复正常，症状好转后出院。1例因为基础疾病较重，家属放弃治疗，主动出院。

NOVC败血症对于肝脏疾病患者是一种致命威胁的疾病，病死率为10%～65%[14,15]，临床医师应警惕食用、接触水产品或污水后的发热、腹泻的肝病患者NOVC败血症的可能性。但有时感染途径并不确定，NOVC败血症临床症状也缺乏特征性，病原学检测是NOVC败血症诊断的最重要依椐。因此，应及早做血液细菌培养检查确定病原，以免误诊、漏诊。NOVC对临床常用抗菌药物大多敏感，但也应警惕耐药的发生，临床用药需慎重，应根据药敏试验结果给予用药。

利益冲突　无

参考文献