本文总结最近关于腹部脓毒症治疗的证据，特别是外科治疗。

针对腹腔脓毒症的多采用外科手术处理。最近的证据表明，立即闭合腹部效果更好。对于没有严重败血症的腹腔内感染患者，短期服用抗生素与长期服用抗生素具有相似的效果。

腹腔脓毒症的治疗需要多学科的参与。首选策略是在感染灶控制后永久关闭腹腔，仅在患者恶化的情况下才重新打开腹腔，而没有其他（经皮）选择。没有令人信服的证据表明控制损伤程度的手术对腹部脓毒症患者有益。如果由于内脏的过度水肿而无法进行腹部的初次闭合，那么使用负压引流和连续的网状介导的筋膜牵引术进行延迟闭合的效果最佳。

腹腔脓毒症或继发性腹膜炎是全世界许多外科医生每天面临的挑战。可以识别出引起腹腔脓毒症的多种潜在疾病，治疗方法取决于类型和严重程度。立即诊断和正确治疗对改善患者预后至关重要。这篇综述将侧重于脓毒症的治疗，尤其是外科治疗。特别是将讨论最近几年发布的新证据。

腹腔内感染（IAI）在受到肺部累及后被认为是败血症的第二大最常见原因。单纯的IAI很少会引起其他器官衰竭的危重病；相反，由胃肠道或其他中空内脏的破坏引起的复杂的IAI（cIAI）会导致腹腔局部或弥漫性炎症，并随后发生败血症。这种情况也称为腹腔败血症或继发性腹膜炎。腹腔败血症可以由自发性穿孔引起，例如，胃溃疡穿孔，复杂的憩室炎（获得社区）或择期腹部手术并发症（与医疗相关）。对于潜在的病原体和相关的抗生素治疗选择，这一区别至关重要。

由于存在各种定义和患者特点不同，因此报告的死亡率在7.6％至36％之间变化。最近，Sartelli等已经进行了两项涵盖广泛地理区域的大型研究，并报告了欧洲腹腔脓毒症的总死亡率为7.6％，全球为10.5％。年，国际专家小组对脓毒症和脓毒性休克的定义进行了更新，该定义最初于年制定，并于年首次更新。脓毒症的定义为：由宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍本身可以被识别为序贯[脓毒症相关]器官衰竭评估（SOFA）总分达到或超过2分的急性变化。脓毒症的一部分，其中循环系统，细胞和代谢异常导致组织氧合和灌注欠佳，被定义为脓毒性休克并伴有更高的死亡风险。根据《拯救脓毒症运动指南》在最初6小时内进行复苏以维持组织灌注对于预防多器官衰竭和改善预后至关重要。

留取培养后（未出结果前），立即应用广谱抗生素可以挽救生命。但是，首选策略可能取决于患者和致病源。靶向治疗应基于培养结果，治疗团队每天至少检查两次。每隔30分钟延迟使用抗生素会使结果恶化。Wong等人的Cochrane评论结果表明，由于所有方案均显示出模棱两可的疗效，因此对于腹腔脓毒症的成人一线抗生素治疗没有具体的建议。因此，决定采用特定的抗微生物策略还需要考虑其他因素，例如该地区的好发性，微生物耐药性模式，易于管理，治疗成本和可行性。

去年，发表了几篇基于STOP-IT试验数据的新分析的文章。这些研究发现，对于已知有并发症危险因素（糖尿病，肥胖或疾病严重程度较高）的患者以及经皮腔内引流脓肿或存在腹腔脓肿的患者，短期应用抗生素也是安全的。最近发表的一项关于该研究的事后分析还显示，近三分之一的患者联用万古霉素，并且通常发生在病情较重的患者中。尽管存在这种选择偏见，但基于STOP-IT试验数据并未显示出不良后果的实质性差异，这表明将万古霉素用于腹部脓毒症治疗方案的效用有限。

腹腔念珠菌败血症与预后不良有关。28.9％的继发性腹膜炎患者中分离出念珠菌。在法国进行的一项前瞻性队列研究，比较了抗真菌药物，经验性药物和针对念珠菌性腹膜炎患者的靶向治疗。在例接受念珠菌性腹膜炎全身抗真菌治疗的ICU患者中，有26％根据确诊的感染进行了治疗，有30％怀疑最终证实为念珠菌性腹膜炎，有43％最终没有念珠菌性腹膜炎。第28天的死亡率相似两组（在确诊和未确诊的念珠菌腹膜炎中分别为24％和28％），无论是经验性治疗还是靶向治疗，其相似性。全身性抗真菌治疗的延迟启动不会影响重症患者的预后，但会增加重症患者的死亡率。前面提到的研究和结果证实了认真、彻底地使用抗生素和抗真菌药物的重要性。关于治疗选择的具体建议超出了本综述的范围，但Sartelli等人于年发表了明确的概述。

腹腔脓毒症患者手术治疗的关键任务是感染源控制。切除受影响的器官和/或胃肠道的修复是消除腹腔脓毒症的关键步骤。多年来，根据外科医生和环境的不同，已采用了不同的手术策略。通常，可以区分出三种针对腹腔脓毒症的手术方法。计划的再开腹手术（PR），（计划的）开放腹部（OA）和按需再开腹手术（ROD）。定义见表1。在计划的策略中，外科医生通常每36-48小时重新评估一次腹腔，直到腹膜炎消失为止。在OA的情况下，故意不近似筋膜或不可能近似筋膜。前两种策略与ROD相反，ROD仅在腹部闭合且原发灶恶化或缺乏改善的情况下（可能是腹部受累）才重新手术。

到年，PR是一种经常执行的策略。RELAP试验发布时，情况发生了变化。在这项研究中，将名重度腹膜炎患者随机分为PR和ROD。主要终点是在12个月的随访期内死亡和/或腹膜炎相关的发病率。共有42％的ROD患者接受了再开腹手术，而PR患者则为94％。没有发现复合主要终点的显著差异（ROD为57％，计划为65％，P?0.25）。但是，发现开腹手术，医疗保健利用率，医疗费用以及ICU和住院时间都大大减少了。同年，Robledo等人发表了RCT包括40例重度腹膜炎患者，随机分为OA和ROD。由于OA组的死亡风险增加了两倍，该研究已中途停止（死亡的相对风险和比值比分别高1.83倍和2.85倍）。

不幸的是，按需治疗策略的良好效果尚未得到普遍认可，一些外科医生仍按计划进行了开腹手术。一种可能的解释是，外科医生可能对感染源的控制没有信心，因此推迟了对腹部的确定性闭合。PR适用于外科医生，而不适用于患者。我们认为，考虑到未经选择的重新打开腹部的风险，应强烈建议不要采用这种策略，而随后三分之二的人则表现出阴性结果。更明确地说，如果权衡（短期）并发症的低风险与长期并发症的风险（如PR），则ROD绝对是首选策略。对于非选择的开腹手术持续使用的另一种解释是损害控制外科手术（DCS）方法，也适用于腹部脓毒症患者的创伤护理。DCS指分期开腹手术，以管理生理上失代偿的创伤患者。在第一次剖腹手术中，仅进行必要且有限的手术（即，缝合受损的肠或腹腔内包装以止血），并在患者血液动力学再次稳定时进行重建手术。从开腹手术改变后，腹部脓毒症中的DCS通常被称为快速源控制剖腹术（RSCL）。为了确定创伤患者的DCS，应用了致命的三联征参数（体温过低，酸中毒和凝血功能障碍）。Becher等人最近发表的回顾性研究。评估了这种致命的三联征是否也适用于非创伤患者。在这项研究中没有发现生存优势。但是，在乳酸升高，pH≤7.25，年龄≥70岁且男性进行RSCL的患者中，可能会降低术前严重脓毒症或败血性休克患者的死亡率。仍然需要对这些参数进行前瞻性验证。三组倾向评分匹配的病例队列研究比较了腹膜内脓毒症（RSCL）中的DCS与穿透性创伤和钝性创伤中的DCS。使用人口统计和生理数据进行倾向评分。他们发现，在RSCL患者中，初次筋膜闭合的发生率最低，最终闭合的时间增加[相对风险（RR）：1.8；1.3–2.2；P0.03]。RSCL的腹腔内并发症和死亡率较高。这些结果有力地支持了腹部创伤和脓毒症需要不同方法的观点。没有令人信服的证据表明DCS或RSCL对腹部脓毒症患者有益。因此，我们建议尽快解决腹部闭合问题，不要进行“即开即走”手术。如果存在对血液动力学不稳定患者的吻合口漏的恐惧，则可以考虑选择偏离的肠造口术或不进行吻合术。

预测哪些患者需要ROD仍然具有挑战性。一项针对RELAP数据调查不同评分系统的研究并未发现任何在决策中广泛使用的具有临床价值的评分系统。开发了一种新的预测模型[29]，最近在69例患者和个评估中对其进行了验证。该模型显示出相当的准确性（AUC或ROC：0.79）。在临床实践中，低分显示正在进行的败血症具有良好的阴性预测价值。

一些外科医生担心腹腔室综合征（ACS），因此选择有意使腹部保持开放状态。我们认为，延迟预防而非一次闭合对于预防ACS是没有道理的。有了足够的复苏量（血管活性剂，胶体复苏和有限的晶体），便可以减少肠水肿并维持器官灌注。如果需要，可通过经皮导管引流清除腹部积液。应用这些概念，ACS是腹部脓毒症的罕见并发症，因此不能证明有意进行OA。对于ACS的治疗，通常不可避免地要打开腹部。

在约10％的腹腔脓毒症患者中，由于内脏水肿过多，无法进行原筋膜闭合。但是，为避免内脏剥离并增加延迟闭合的机会，需要临时性腹部闭合（TAC），以避免损坏腹部内容物和筋膜回缩。TAC技术多种多样，其结果也大不相同，而且在许多（即使不是全部）这些技术中，肠皮肤瘘形成（ECF）的风险也很大。最近发布的Atema等人的系统评价和荟萃分析。描述不同TAC技术的结果；负压伤口治疗（NPWT），具有连续网状介导筋膜牵引力，动态保留缝合线，网状嵌体，波哥大袋，拉链，松散包装和Wittman贴片的NPWT。这篇综述包括78例OA系列（其中只有一项RCT），涉及例非创伤性腹膜炎患者，其中50％或更多。NPWT连续网状介导的筋膜牵引力显示出最佳效果，其筋膜闭合加权率为73.1％，加权死亡率为20％，瘘管加权率为5.7％。在这种技术中，网片只是临时的，在最后的筋膜闭合步骤中被移除，如图2所示。其他腹部闭合技术的结果如表2所示。

如果由于内脏水肿而不可避免发生OA，并且应用了TAC技术，则强烈建议尽快闭合筋膜，因为早期闭合可带来更好的疗效。Chen等人的系统评价和荟萃分析。死亡率显着降低[优势比（OR）：0.53；95％CI：0.40–0.70]和术后并发症（OR：0.68；95％CI：0.52-0.90），与非创伤患者延迟筋膜闭合相比，早期筋膜闭合是可行的。研究表明，确定的闭合延迟超过8天的患者在90天的随访中有两倍以上的死亡风险（RR：2.15；1.2-3.5；P0.）。一项回顾性队列研究比较了以OA和NPWT作为TAC治疗的创伤和腹内脓毒症患者，显示创伤患者出院时筋膜闭合率更高（90％vs.76％）。此外，创伤和非创伤患者筋膜闭合的预测因素也不同。对于患有腹部脓毒症的患者，在48h内再次开腹手术与成功的筋膜闭合术有关，可能是因为闭合是手术计划的一部分，而3例诊断性或治疗性开腹手术与未能实现筋膜闭合术有关。

不可避免的OA中潜在的新策略是使用非交联的生物补片。生物补片已经显示出在受污染（桥接）疝气修复中的潜力，但缺乏在急性环境中的研究。潜在的优点是能够弥合筋膜间隙从而关闭腹腔而无需短期，额外的闭合程序（桥接技术）。借助该技术，可以立即闭合腹部，而无需进行额外的手术适用于大多数TAC技术。最后但并非最不重要的一点是，由于非交联的生物补片的特性，巨大的筋膜牵引力是可能的，从而增加了腹内底层生物补片（加固技术）的主要筋膜闭合的机会。尽管使用生物体补片的初始成本似乎很高，但成功且尽早的筋膜闭合可能会避免许多并发症，并且可能避免因OA或与负压疗法相关的反复床单变化而产生的成本。

（腹腔镜）腹腔灌洗（PL）已被提议作为一种有希望的替代方法，以提供源控制而不是切除。但是，大多数关于该问题的研究都是在憩室炎Hinchey分类3–4期患者中进行的，并且有争议的结果已有报道。Angenete等人的最新RCT。这项DILALA试验评估了化脓性腹膜炎（HincheyIII）接受腹腔镜腹腔灌洗（LPL）或结肠切除和造口术（Hartmann手术）的短期结局（12周）。腹腔镜灌洗后的发病率和死亡率是与Hartmann程序相比，无明显差异。但是，LPL缩短了手术时间，缩短了恢复单元的时间，缩短了住院时间。

腹腔脓毒症的治疗需要多学科的方法。在腹腔脓毒症治疗中，首选策略是在进行感染源控制后关闭腹部，仅在患者恶化的情况下才重新打开腹部，而没有其他（经皮）选择。没有令人信服的证据表明，有意控制损伤的手术对腹腔脓毒症患者有益，但这种方法会干扰腹腔闭合的原则。如果由于过度的内脏水肿而无法关闭腹部或在实际ACS的情况下需要重新打开腹部，则采用连续补片的筋膜牵引术进行负压疗法效果最佳。

译文：艾莘

编辑：张少雷

审校：毛峥嵘