复杂棘手的败血症休克为什么用药反应不佳？原来是因为这个……
AprilSummers,DVM,PhD
CornellUniversityJulienGuillaumin,DVM,DACVECC,DECVECC
ColoradoStateUniversity宠医客编译，如需转载请与宠医客联系
Max是一只8岁已绝育的雄性边境牧羊犬，体重14.5kg，因持续3天呕吐、腹泻和精神不振来的本院急诊。它原先吃的是兽医处方粮，但是呕吐后就换成了去骨去皮的水煮鸡肉和白米饭，但呕吐并没有好转。患犬曾经因为异物做过2次剖腹探查，此外没有其他病史。家里只有它一只犬，有一个能自由出入的带围栏的院子，没有特别的旅行史，疫苗和驱虫都定期进行。
体格检查
医院时只能侧躺的，反应迟钝，脱水程度大约7%，体温40.3℃；出现了心动过速（次/分钟），但呼吸频率尚可（28次/分钟）；粘膜颜色苍白，毛细血管再充盈时间延长（3秒）；外周脉搏微弱，四肢末端和爪垫冰冷。肺部听诊两侧各个部位都听到刺耳肺音，腹部触诊有疼痛表现，尤其是在前腹部，还有大量血性腹泻物。患犬直肠排泄出2个橡胶球玩具的一些残骸。主人没有提到患犬在家是否排出过任何异物。其他体格检查结果没有明显异常。
诊断和临床处理措施
静脉血气分析发现高乳酸血症和低血糖，提示代谢性酸中毒（表1）。ECG提示窦性心动过速。收缩压40mmHg（多普勒）；然后动脉静脉插管，开始监测直接动脉压。
表1、静脉血气结果
指标
检测值
参考范围
PH
7.22
7.35-7.47
二氧化碳分压
46
32-43
碳酸氢盐（mEq/L）
13.7
20-25
钠（mEq/L）
-
钾（mEq/L）
3.9
3.9-4.9
氯（mEq/L）
-
钙（mEq/L）
10
10-12
镁（mEq/L）
1.24
1.04-1.46
葡萄糖（mg/dL）
40
85-
乳酸（mg/dL）
0-18
BUN（mg/dL）
12
9-33
肌酐（mg/dL）
0.8
0.7-1.8
碱缺乏（mEq/L）
7.2
-4至4
聚焦腹部探查创伤的超声检查没有发现游离液体，胸部超声显示在右肺中叶4-5条的B线。B线是一种空气混响伪影，当气体降低时可见于间质性水肿。腹部X线片提示肠系膜充满了液体，符合广泛性肠梗阻的特征，但是并没有胃肠道阻塞的发现。腹部超声还提示胰腺炎伴局灶性腹膜炎，但是并不严重。胸部X线片显示右肺中叶有肺泡型态，提示吸入性肺炎。
初步的实验室检查结果提示有白细胞增多症，特征是单核细胞增多以及中性粒细胞核左移（表2）。还发现血小板减少症，生化检查发现白蛋白和球蛋白都减少，ALT、ALP和总胆红素升高（表3）。
表2、CBC结果
指标
检测值
参考范围
红细胞压积（%）
44
37.3-61.7
白细胞总数（个/μL）
20,
-16,
中性粒细胞（个/μL）
17,
-11,
杆状中性粒细胞（个/μL）
3
0-
淋巴细胞（个/μL）
1
-5
单核细胞（个/μL）
-1
嗜酸性粒细胞（个/μL）
60
60-
嗜碱性粒细胞（个/μL）
0
血小板计数（×/μL）
62
-
表3、血清生化结果
变量
检测值
参考范围
白蛋白（g/dL）
2.6
2.9-4.2
球蛋白（g/dL）
1.2
2.2-2.9
ALT（U/L）
88
10-55
ALP（U/L）
15-
γ-谷氨酰转移酶（U/L）
6
＜3-6
总胆红素（mg/dL）
0.9
0.1-0.4
注射晶体液后患犬情况稳定下来（乳酸林格液，总量40mL/kg，IV），然后输液胶体液20分钟[6%羟乙基淀粉混合氯化钠溶液（5mL/kg，IV）]。需要注意，败血症使用合成型胶体液在人医中存在争议，因为增高急性肾衰风险。为了治疗低血糖，我们还给予2剂25%右旋葡萄糖（1mL/kg，IV）。患犬入院后1小时内给予了广谱抗生素[氨苄西林/舒巴坦（30mg/kg，IV；恩诺沙星（10mg/kg，IV））]，并且通过鼻腔插管供氧（从mL/kg/分钟增加到4-5L/分钟）。
由于血压在液体疗法的疗效没有好转，示波法检查血压为50mmHg，我们诊断为败血症性休克。按照0.2μg/kg/min恒速输注去甲肾上腺素，并按0.1μg/kg/min的增速在45分钟内增加到0.8μg/kg/min，在这时开始给予血管加压素（0.5mU/kg/min，恒速输注IV）。
诊断
败血性休克及疑似危重症相关皮质类固醇激素不足（CIRCI）
由于使用血管加压素之后血压还是没有好转，我们高度怀疑CIRCI。动物静息时检测皮质激素浓度为6.96μg/dL(参考范围1.8-9μg/dL)，于是给予氢化可的松琥珀酸钠（1mg/kgIV注射，然后按0.08mg/kg/小时恒速输注)以治疗可能的并发症CIRCI（见治疗总结）。
预后和结果
即使积极治疗以及精心护理，Max的状态还是每况愈下，就诊后6小时出现心脏呼吸骤停。尸检确认存在吸入性肺炎、胃肠炎以及胰腺炎。
败血性休克在兽医领域并不是常见病，即使治疗了也预后不良。报道认为，如果犬低血压已经严重到需要使用血管加压素，那么存活率只有大约10%-20%，而这个概率在人医是40%。败血性休克伴发CIRCI的预后尚未有数据。
讨论
CIRCI是指动物病情太过严重而导致机体内皮质激素类固醇活性不足的情况（见要点总结）。报道认为有严重败血症和败血性休克的人类病患中大约60%会出现CIRCI。但是我们仍然不清楚为什么垂体-下丘脑-肾上腺的器官功能会出现异常。这种功能异常的可能原因包括促肾上腺皮质激素（ACTH）、促皮质激素释放素以及皮质激素的生成减少；与这些激素相关受体的功能异常；肾上腺由于梗阻或出血而受损；长期使用外源性糖皮质激素导致肾上腺受抑制；以及炎性因子导致的全身性炎症的相关糖皮质激素抵抗。兽医没有针对CIRCI的诊断或治疗指南，病例报道也屈指可数。人医对于CIRCI的推荐疗法是注射氢化可的松，最好是恒速输注。
要点总结
败血性休克是指感染引起的全身性低血压，且这种低血压无法用充足的液体复苏来纠正，需要血管加压素才能维持平均动脉压≥65mmHg。
败血性休克的治疗很复杂，一般会需要反复地评估病情，然后根据动物需求改变来调整方案。败血症治疗的关键措施之一就是早期病情的控制以及合理使用抗生素。
CIRCI是危重病例中肾上腺功能不足的一种类型，在血管加压素治疗低血压无效时应该考虑CIRCI。一旦出现血管加压素抵抗性低血压，人医就会推荐开始使用氢化可的松，不用额外检查。
兽医诊断CIRCI很困难，因为这种情况没有特定的诊断指标。但是对于任何有血管加压素抵抗性低血压的动物我们都要怀疑这种情况。
人医中还没有单个检测可以确诊CIRCI的统一意见，尽管ACTH刺激试验△-皮质醇＜9μg/dL和/或静息皮质醇浓度＜10μg/dL可以提示存在CIRCI，。兽医领域有一篇犬败血症研究发现，使用μg替可克肽时的1小时标准ACTH刺激试验，刺激后△-皮质醇水平＜3μg/dL与低血压和存活率下降有关。
能够及时意识到动物可能存在CIRCI很重要，因为休克越早好转，败血症死亡率就越低。
及时注射氢化可的松也许是败血性休克出现血管加压素抵抗性低血压时的治疗方法。
治疗摘要
要密切监控生命体征和血检异常指标。
按需要治疗低血压和电解质紊乱。
如何诊断CIRCI的可能，血压监测以及观察血管加压素的疗效很重要。
由于缺乏注射氢化可的松的剂量参考标准，可以按人医的推荐剂量调整，先IV给予1mg/kg，然后按0.08mg/kg/小时恒速输注。
如果没有注射型氢化可的松，可以考虑其他皮质激素，包括泼尼松龙（0.7-1.4mg/kg/天）。
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