本文内容为出版社授权医脉通使用，未经授权请勿转载。鹿角形结石是一种累及整个肾盏和肾盂的分枝状结石，因其形似雄鹿角而得名（图1），随着经皮肾镜技术的提升和普及，鹿角形结石可通过单一腔镜手术或联合体外碎石治疗。本小节主要介绍鹿角形结石的外科治疗技术发展历史及应用。
图1右肾鹿角形结石（KUB）
临床转归
20世纪70年代以前，临床上普遍认为，鹿角形结石多无症状，或用抗生素可以控制症状，可与人长期“和平共处”。行开放手术后若不能取尽结石，势必导致新的鹿角形结石形成，因此，用开放手术治疗只是一种短期行为，未必合理。直到年，美国的Boyce等报道了例结石的治疗，他们证实，通过非萎缩性肾实质切开取石手术能够取尽结石，并可保持术后不复发，从此彻底改变了鹿角形结石的治疗观点。随后不久，Blandy等综述了例结石患者，他们发现，历经手术患者与单纯临床观察患者的10年死亡率分别为7.2%和28%，相差近4倍。年，Koga等长期随访了例鹿角形结石患者，其中1/3的随访期近8年，进一步证实，接受外科手术的患者较单纯保守治疗的患者病情进展慢，而且肾脏挽救率高。定义和分类
虽然鹿角形结石是一个熟知的术语，但其临床定义并不够明确，而且难以量化。鹿角状结石的大小以结石的面积计算是比较客观的，也可通过三维图像进行结石体积的计算，但比较繁琐，临床上难以推广。为了便于对比各种治疗方法的效果，Young等将完全性鹿角形结石定义为长径超过5cm的分枝状结石；Snyder和Smith采用了更标准的方法对其作出定义：结石充满肾盏，而且至少累及两个肾大盏。鹿角形结石的临床分类有以下几种。（1）按累及肾盏和肾盂的程度不同，鹿角形肾结石分为完全性和部分性两类。完全性鹿角形结石的治疗是本文中所要讨论的内容；部分性鹿角形结石有时也被称作铸形结石，在治疗原则上类似前述的肾盂和肾盏结石。（2）按结石形态不同，鹿角形结石又可分为“狭小型”和“巨块型”两种。前者的结石形状与肾盂肾盏内腔隙的形状相似，而且体积较小，肾盂肾盏不扩张变形，一般无肾功能损害（图2）；而后者结石形态粗大并伴有肾盂肾盏扩张，积水明显，常合并尿路感染和肾功能损害（图2）。
图2左为狭小型鹿角形结石，右为巨块型鹿角形结石
（3）按结石的分布不同，鹿角形结石还可划分为“中央型”和“周围型”。前者一般生长在壶腹型肾盂，特点是结石的主体大都位于肾盂（图3）；而后者多生长在分枝状肾盂，其特点是结石呈分枝状，肾盂部较小，结石主体大都位于各个肾盏（图3）。
图3左为中央型鹿角形结石，右为周围型鹿角形结石
治疗准则
随着现代各种微创治疗技术的引入，鹿角形结石的治疗理念已被彻底更新。现阶段，鹿角状结石有4种治疗方法：SWL治疗、PCNL治疗、PCNL联合SWL治疗及开放手术治疗。鹿角形结石的治疗极富挑战性。为此，美国泌尿外科学会（AUA）肾结石指导小组专门将其列为首选研究对象。专家组回顾了篇文献，对其中篇涉及鹿角形结石的数据进行了Meta分析，分析指标和分析结果包括：①结石全部排净的可能性，无石率分别为：SWL50%，PCNL73%，SWL与PCNL80%，开放手术82%。②计划外二次处理的可能性，在计划外二次处理率上，SWL为P＝0.，PCNL为P＝0.，SWL与PCNL为P＝0.，开放手术为P＝0.。③并发症发生的可能性，主要并发症为：肾盂积水、肺炎、肾周血肿、血管损伤、尿囊肿、脓毒症、失肾、计划外二次处理等。大的鹿角形结石伴感染经处理后，残余结石可能再感染或长大导致继发症状或原有症状加重。四种方案并发症的发生率差异较大，分别为SWL30%、PCNL7.4%、SWL与PCNL24.4%、开放手术11.9%。但SWL引起的并发症比其他方案并发症的程度轻。最后，AUA肾结石指导小组根据分析结果，制订了一套鹿角形结石的治疗准则，并将其分为三个层次。（1）标准性治疗，是指一旦出现鹿角形结石，就应要求患者接受积极的治疗，否则，结石最终会导致肾功能损害或尿源性败血症。治疗前，应从正反两方面告知患者上述4种疗法。（2）指导性治疗，根据指导小组的推荐，PCNL是首选的治疗方法，然后配合使用SWL，必要时，可重复使用PCNL；肾脏解剖正常的狭细型鹿角形结石，面积约为mm2，相当于长径2.5cm的结石，单用SWL的成功率可达92%，但这种鹿角形结石仅占4%。（3）选择性治疗，只是作为一个选项，专家组推荐，对于一些少见的复杂性鹿角形结石，包括不能通过合理的次数的PCNL或SWL治愈者、和需要进行肾内成形术者，采用开放式手术治疗也是一种合理选择，特别推荐非萎缩性肾实质切开取石术。对肾功能严重受损者，应采用肾切除术。此外，对于一些解剖形态正常的小鹿角形感染石，单用SWL或PCNL同样有效，可任选其一作为治疗手段。本文内容节选自《冲击波碎石原理与应用》（中国科学技术出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方
