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关节置换术后假体周围感染(periprostheticjointinfection，PJI)是临床上非常棘手的一种并发症。主要因为其治疗具有长期性与反复性。它的发生率较低，但后果却是灾难性的。
PJI可以升高患者死亡率，增加医疗花费总额，降低患者生活质量，给患者和社会造成巨大的负担，同时也给医生带来巨大的压力。一旦确诊PJI，目前的治疗方案主要包括：单纯抗菌药物抑制、保留假体清创联合抗菌药物抑制(debridement，antibioticsandimplantretention，DAIR)、一期翻修、二期翻修、关节融合及截肢等不同的方法，根据不同的情况如何选择不同的治疗方法，可在本视频中寻找答案。
扫码观看完整视频▽如果不方便观看视频也可以直接阅读下面文字版的重点内容哦01.假体周围感染分型（Tsukayama分型）
帮助选择治疗方案，临床应用最广。不包括宿主的全身、局部情况、微生物和以往治疗情况，对预后意义不大。
02.假体周围感染治疗策略两大手段，控制感染：抗生素应用+局部清创
五种方案，重建功能：保留假体OR一期翻修OR二期翻修OR关节融合OR截肢
NO.1抗生素应用的问题：
选择：敏感、穿透性强、对复杂难治性病原菌或培养阴性者联合应用针对G+及G-菌的抗生素、合用破坏生物膜的抗生素(利福平)、水溶性粉剂，耐热的抗生素用于骨水泥、应用时长于手术方案相关。
时间：存在争议；主流支持静脉应用2-6周，口服6周-12周。应用时间根据临床表现及血清学检测的指标来确定。
利福平：可杀死细胞内葡萄球菌；易耐药：使用广谱抗生素2周再使用利福平。即便是耐药，也要联合使用，因其有协同作用。
NO.2清创还是翻修：
对关节外科医生和患者来讲，保留假体的清创术（DAIR）创伤小，可以避免不必要的假体取出，进而保留骨量，防止假体周围骨折。
但文献报道中，保留假体的清创术失败率超过50%。一般用于术后早期感染和急性血源性感染。
清创术是否彻底，软组织的评估、合理有效的抗生素应用对手术成功具有关键作用。
影响DAIR的因素：
①时间：最佳时间阈值：1周，小于3周内的感染成功率更高。②细菌种类：金黄色葡萄球菌失败率高，MRSA是DAIR的禁忌证。
③感染部位有窦道，也是DAIR的禁忌证。
④骨-假体界面出现低密度影、异常透亮带也是DAIR的禁忌证。
⑤关节周围血管病变也是DAIR的影响因素。
⑥多次DAIR容易在假体上出现生物膜，形成慢性PJI。因此，生物膜是DAIR成功关键。
⑦更换聚乙烯组件可以有效降低失败率。
⑧静脉抗生素时间＞4周。
⑨利福平+夫西地酸/环丙沙星对于金葡菌治疗显著有效。
NO.3一期翻修还是二期翻修：
由于适应证狭窄，一期翻修目前在世界范围内未得到广泛运用。
但回顾近几年文献，因其较低的病死率、较少的患肢功能损害和较低的治疗费用，越来越多关节外科大夫开始尝试该项技术。
在临床实践中逐渐建立了一套完善的一期翻修诊疗体系，无论髋膝关节，均获得了良好的临床效果。二期翻修仍是治疗PJI的“金标准”。
①一期翻修适应证：
细菌培养（+）、单一细菌感染、抗生素敏感且能渗入关节内。宿主健康，无免疫力低下。局部充分的骨和软组织支撑和覆盖，无窦道。不能耐受长期卧床和二次手术者。
禁忌证：
培养阴性PJI、MRSA、MRSE等多重细菌。
败血症或感染广泛。
≥2次既往一期翻修失败。
广泛的软组织受累、缺损，无法闭合伤口。
无法进行彻底清创者。
无法局部使用抗生素。
②一期翻修的处理流程（骨骼肌肉系统感染国际共识）
彻底清创：安全取出假体——彻底清创同DAIR——清除水泥颗粒——更积极的去除感染的软组织和骨组织——留取标本培养——6-9L的冲洗液冲洗。
关节重建：二次消毒、铺单、更换所有器械——新的无菌环境下进行关节重建——尽可能选择骨水泥固定假体。
③二期翻修：金标准。对于难治菌、培养阴性、二重感染是首选。
重建手术时机：无统一标准，一般4-11周最佳；ESR/CRP筛查可靠，敏感性及特异性不高；需要通过切开愈合、疼痛缓解程度及ESR/CRP/IL-6的下降趋势，以及关节液培养进行综合评判。
关节融合术：适用于大量骨和软组织缺损，伸膝装置失效的患者。预后功能差，作为挽救性手术。
截肢术：感染控制率高，但功能毁损，对于有大面积软组织缺失难以覆盖，不常规采用。
小结PJI治疗复杂、情况多变。明确感染细菌并使用敏感抗生素是成功的关键；掌握彻底清创技术是成功的保证；严格把握每一种重建技术的手术适应证，与微生物科医生及临床药理学医生紧密沟通，才能更精准的治疗PJI。
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作者张国强-医院第一医学中心编辑
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