药物致粒细胞缺乏

诊断现场

患者龙某，男，64岁，年2月5日初诊。

患者始患甲状腺功能亢进症，发病时予服用甲巯咪唑片（赛治）抗甲亢，后服药期间行拔牙手术，手术期间感染致败血症，甲亢药物中断，败血症治愈后继续服用甲巯咪唑片，结果出现粒细胞缺乏、肝功异常、皮疹等严重不良反应，曾至湖南、医院就诊，严重时曾住进ICU层流病房。医院予升白细胞、免疫抑制等治疗后好转，外院医生均认为患者无法继续使用抗甲亢药，但患者停服抗甲亢药后甲功指标全面反弹，并出现全身疲乏、肌肉酸痛、皮肤瘙痒等不适。为求进一步系统治疗前来就诊。

症见：全身乏力，肌肉酸痛，下肢尤甚，上下楼梯时双腿颤抖，下肢畏寒，动则汗出，皮肤瘙痒，双手可见散在红色丘疹，凉水冷敷瘙痒可缓解，腰酸，咽喉嘶哑，纳可，眠差，难入睡，腹泻棕黄色水样便，5～6次/日，泻后无腹痛及其他不适，小便偏黄，夜尿1次，舌淡红，有瘀斑，苔白，脉沉。

问

患者患有甲状腺功能亢进症需要服用抗甲亢药，但出现严重的药物不良反应之后又不得不停药，停药后原发病又难以控制，这种两难僵局该如何打破？

李赛美教授

我们常用的抗甲亢药如甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶都存在发生粒细胞减少、肝功异常、药物性皮疹等不良反应的可能，严重者甚至出现粒细胞缺乏、爆发性肝坏死等急重症，临床上需要十分警惕，要跟患者反复说明不良反应发生的可能性。

本案患者就是出现严重药物不良反应致停药，停药后甲亢又全面复发，这种两难局面该怎么破？其实我们手中就有一把钥匙，那就是我们的传统中医药！临床上我们就常常给甲亢患者进行中西医结合治疗，通常可以达到以下几点目标：①减少西药使用量及不良反应；②增强疗效，减少甲功达标所需疗程；③改善患者全身症状，增强患者依从性；④对于部分抗甲亢药物过敏或难以耐受又不愿意进行手术及核医学治疗的患者，可采取中药脱敏或者纯中药抗甲亢。本案的患者我们就可以让中药介入，改善患者全身症状，减轻甲状腺毒症，试行中药脱敏治疗，为后期抗甲亢药使用创造条件。

回到该患者的辨证，从这位患者所诉说的症状来看，给我们的第一印象就是比较杂乱，好像全身哪儿都不舒服，哪儿都有毛病；没有明显的主症，寒热也不明显，临床辨证比较困难。但我们抽丝剥茧，还是可以发现一些规律：首先患者呈寒热错杂之势，我们在这位患者身上，既可以看到咽喉嘶哑，心烦眠差，双手皮肤瘙痒、冷敷可缓解，小便偏黄等热象，另一方面又有下肢畏寒、腹泻、腰酸等寒象，这两种证候集合在一个人上出现，就是典型的寒热错杂证。同时我们可以发现这两种证候所表现的病位有所区别：热象多出现在上部，如咽喉肺卫、上肢、心神，寒象多出现在下部，如腰部、下肢、下焦等，综合起来患者是典型的上热下寒证，对于上热下寒证。仲师在《伤寒论》中有一条很特别的方治疗，就是麻黄升麻汤，具体方药如下：

麻黄6g，升麻15g，生石膏30g（先煎），当归15g，干姜10g，白芍10g，淫羊藿30g，砂仁6g，玉竹15g，天冬15g，天花粉15g，茯苓30g，白术15g，黄芩10g，炙甘草6g。

7剂，水煎服。

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二诊

患者诉服用上方后下肢较前有力，精神较前好转，脚冰凉感同前，已无腹泻，大便仍多且偏烂，4～5次/日，怕热汗出，咽喉肿痛，右胁下偶感进食后疼痛，纳眠可，小便偏黄，舌红，苔黄腻，有瘀斑，左脉芤，右脉弦。二诊方药如下：

柴胡10g，黄芩10g，天花粉15g，桂枝6g，干姜10g，当归10g，怀牛膝30g，肉桂6g，赤芍15g，通草10g，生牡蛎20g（先煎），沙参15g，麦冬20g，龟甲20g（先煎），威灵仙10g，鹿角霜10g。

7剂，水煎服。

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三诊

患者诉双脚冰凉感较前改善，下肢较前有力，少许乏力，汗出仍明显，无明显畏寒发热，无口干口苦，胃纳可，睡眠正常，大便溏，小便偏黄，舌淡嫩，苔薄白，舌根有腻苔，边有瘀斑，脉弦长。复查甲功指标较前下降，白细胞较前上升，嘱患者开始加用小剂量抗甲亢药，观察不良反应，隔周复查甲功、血常规、肝功等。方药如下：

桂枝10g，黄芪45g，熟附片10g（先煎），红参10g，白芍10g，生姜10g，煅龙骨30g（先煎），牛膝10g，干姜10g，龟甲20g（先煎），煅牡蛎20g，砂仁6g，甘草6g，大枣10g，淫羊藿15g，鹿角霜10g。

7剂，水煎服。

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现患者仍继续随诊，甲巯咪唑已经用到正常剂量，白细胞、中性粒细胞已恢复正常，甲亢指标较前好转，体重增加10kg左右，未见明显不良反应。

问

对于麻黄升麻汤，历代医家褒贬不一，请问老师对此方有何评价，为什么要用在这个患者身上？

李赛美教授

麻黄升麻汤的确值得大书特书，因为这个方临床使用较少，大家普遍比较不熟悉。它是《伤寒论》最大的一个方，比较极端的理论甚至认为它不是伤寒的方。在《伤寒论》原文中，麻黄升麻汤就是由于误治后邪陷厥阴，邪由表入里，所以仲景用的方法就是由里出表，用麻黄引邪外出，由厥阴出少阳，并考虑由于邪毒太深，用了大量的升麻，就是要解毒，当然升麻本身也有升阳的作用。厥阴病的特点就是寒热错杂、虚实夹杂。这里面有三个原因。第一，厥阴是阴尽阳生之脏，六经传变到厥阴就是走到了尽头，你看我们经络的循行传变到了肝胆就又是一个轮回，厥阴是阴阳交接的一个环节，阳生，这个患者就活过来了，阳不生，患者就往生了，所以厥阴篇是放在《伤寒论》六经辨证的最后部分。既然是到了厥阴病这个阶段，患者的内环境肯定是比较复杂，寒热虚实错杂。第二，就是厥阴上连心火，下接肾水，心肾同病，各走两端，水火不相容，因此就会寒热错杂。第三，就是厥阴与少阳相表里，少阳病也是类似的情况，阳气虚羸，抗邪无力，也会出现虚实夹杂，寒热错杂的情况，还有就是厥阴肝、少阳胆和脾胃的关系是很密切的，而脾胃又是一对矛盾的脏腑，脾胃是一个寒一个热，一个喜燥恶湿一个喜润恶燥，一个主运化以升为健一个是主收纳以降为顺。所以厥阴一得病，再祸及脾胃等其他脏腑，整个情况就会很复杂，所以《伤寒论》在厥阴病篇还会有呕吐下利篇，本来呕吐、下、利这几个证候和厥阴没有直接的关系，但它是间接的，是由于厥阴肝乘脾犯胃。

我们要了解麻黄升麻汤就要了解厥阴病的本证，厥阴病本证有三个方证：乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证和麻黄升麻汤证。全部都是寒热错杂，只不过寒热的病位不一样，相应的证候又不一样。乌梅丸的病位在厥阴肝，肝热上扰心神出现气上撞心，心中疼热，乌梅丸的寒在哪里？在三阴。饥不欲食，饥饿代表热，不欲食就代表脾有寒。我们看乌梅丸有蜀椒、附片、干姜，说明这个方证除了脾肾阳虚，还有肝阳不足，整个证候三阴都有寒，夹杂着郁积化火。干姜黄芩黄连人参汤，这个方首先有干姜、人参，就是半个理中汤，说明寒在脾，那热在哪儿？热在肠胃！方中黄连、黄芩合用，也就是关系到阳明太阴的问题，阳明有热，太阴有寒，所以干姜黄芩黄连人参汤主症就有腹中痛伴呕吐。麻黄升麻汤的热在肺和胃，我们从方来看，麻黄升麻汤有白虎汤的意思：石膏和知母，就是热在肺胃，此外还有苓桂术甘汤加干姜，体现就是寒在脾。但这个方既然名曰麻黄升麻汤，麻黄、升麻这两个药就值得重点说明，这个药对的使用体现出升阳举陷，引邪达表的意思。因为这个邪是误治而来，你看原文怎么说：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。伤寒太阳病用下法肯定是错误的，因为逆其病势就引邪内陷，寸脉主太阳，太阳病寸脉应该浮的，寸脉沉迟就是邪气内陷的表现。咽喉不利，唾脓血就是阴虚阳郁化热内热伤及血分，此外还有下焦有寒泄利不止，实际上它是上热下寒，正虚邪实。所以攻也很难，补也很难，因而仲景就在原文说“难治”。总之麻黄升麻汤就是肺胃有热，然后脾有寒。

在这个病例上，这位患者拔牙后出现败血症，败血症治疗上肯定是使用了大量的抗生素，抑制了患者本身的正气，加上本身这位患者底子就不好，既往有甲亢，加上邪毒比较盛。患者有皮肤瘙痒，这也是邪在太阳的佐证，整个病势是向上向外，在这位患者身上使用这个方，是从病机、病位和病性来考虑。此外，麻黄升麻汤对于比较复杂的肺系疾病效果也比较好。

问

一诊中老师使用麻黄升麻汤为什么去除了桂枝，加了淫羊藿和砂仁？

李赛美教授

桂枝在麻黄升麻汤里面取苓桂术甘汤的意思，温脾阳，病痰饮者当与温药和之，但考虑到患者还终归是甲亢，甲亢还是有热的，甲亢高代谢状态往往还是胃火旺，因此我去了桂枝。加淫羊藿、砂仁是为了补肾，为什么要补肾？这位患者有粒细胞缺乏病史，中医讲“肾主骨生髓”，我们的血细胞不就是从骨髓里面产生的吗？所以用这两味药就是要补肾气达到精血相生的目的，就是想提高和稳定他的白细胞水平。

问

本患者从一诊麻黄升麻汤转到二诊柴胡桂枝干姜汤的换方思路如何？依据是什么？

李赛美教授

这个患者寒热错杂一直是存在的，一诊重在肺胃，二诊转到肝胆。这个患者脾气一直挺暴躁，说明胆有热，患者精神疲乏且合并大量抗生素使用史，阳虚还是很明显，所以就用柴胡桂枝干姜汤。当然现在也有一种看法要把柴胡桂枝干姜汤归于厥阴方，因为它也是寒温并用的，刘渡舟老不是说过柴胡桂枝干姜汤是针对胆热脾寒么？所以综合来讲，这个用方的转变就是根据患者病史、性格、临床表现来决定的。

问

有说法认为，甲亢通常以热证为主，临床上多以清热或养阴之法，本患者治疗过程中，辛温药物贯穿全程，为何？

李赛美教授

的确，就像我刚才说过的，甲亢的确是以热证为主，甲亢患者本体应该是火盛的，我治疗甲亢常用的是白虎汤这类清肺胃热的方比较多。但要看到这位患者是进过ICU的，因而还是要顾护正气，要靠温补药，你看脉芤就是正气不足的表现，这位患者的治疗方案一直以来我还是非常谨慎，怕他重新用了甲亢药粒细胞又会往下掉。中医防止粒细胞下降就是要补脾肾，而温补药主要就是在温补脾阳和肾阳，两者是先后天之本嘛！因此这例患者治疗始终就要在清热的同时使用温补药。

责编

李奕诗、袁颢瑜

审核

李赛美、曾纪斌

（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）

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