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导论

近日，加拿大学者发表了一篇关于SARS-CoV-2（以下称新型冠状病毒）感染后罹患多系统炎症综合征儿童（MIS-C）发生严重疾病的预测因素研究。该研究分析了15医院例18岁以下SARS-CoV-2感染相关的MIS-C患者，发现6～17岁年龄段患者和血清铁蛋白升高（大于ug/L）患者收住重症监护室（ICU）的风险更高。全球COVID-19（新型冠状病毒肺炎）仍呈现大流行，目前上海也是处于新型冠状病毒肺炎疫情高发状态，其中儿童感染者所占比例较高，通过研究SARS-CoV-2（新型冠状病毒）相关儿童多系统炎症综合征（MIS-C）进展为重症的相关危险因素，对于病情预后判断有重要意义。

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研究方法

SARS-CoV-2感染后所引起儿童多系统炎症综合征（MIS-C）目前暂无统一的诊断标准。该研究采用WHO的MIS-C诊断标准：①持续发热至少3天；②C-反应蛋白、红细胞沉降率或降钙素原水平升高；③累及2个或多个系统，并排除其他病原感染引起的炎症；④COVID-19（新型冠状病毒肺炎）证据（RT-PCR、抗原检测或血清学结果呈阳性提示SARS-CoV-2感染；或可能与COVID-19患者接触。该研究纳入自年3月1日至年3月7日，15医院（加拿大13家，哥斯达黎加和伊朗各1家）收治的18岁以下符合WHO诊断标准的MIS-C患者，包括MIS-C确诊组（符合MIS-C临床标准，并SARS-CoV-2核酸或抗体检测阳性）和MIS-C疑似诊断组（符合MIS-C临床标准，但SARS-CoV-2检测阴性或未检测），统计分析两组患者的人口学资料、临床表现及实验室检查等指标。为了评估疾病严重程度中时间变化的影响，研究比较了2个时间队列的预后（队列1:年3月1日～10月31日病例组与队列2:年11月1日～年3月7日病例组），分析两组患者的住院时间长短、监护等级及治疗等。预后指标包括：住院时间长短，是否需转入ICU以及有无心脏受累。“严重疾病”定义为：转入ICU使用血管收缩药物，或者无创/机械通气。

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研究结果

共纳入例MIS-C患儿（例确诊，例疑诊），中位年龄5.8岁，其中男性例（56.0%），50例（21.6%）有1种或多种合并症。

图：确诊或疑似MIS-C患者纳入流程图

临床特点

最常见的临床表现为腹痛等消化道症状（89.2%），其次为皮肤黏膜累及（84.5%），表现为皮疹、结膜炎、草莓舌、嘴唇红肿或肢端红肿。MIS-C确诊组发热的中位持续时间为6天，MIS-C疑似组为7天。其中12例（5.2%）合并细菌感染，例（61.2%）患儿接受抗生素治疗，主要是针对败血症的经验性治疗。9例合并病毒感染。并发症：最常见为心脏受累（例，58.6%），（心脏受累定义为：心功能不全、心包炎、瓣膜炎或冠状动脉异常，包括心超检查结果异常或肌钙蛋白/NT-proBNP升高）。其次为肝功能异常（例，51.7%），均未进展为肝功能衰竭。6例（2.6%）患儿有急性肾损伤，但无需肾脏替代治疗。90.1%（例）患儿存在1个或多个凝血指标异常，仅3例（1.3%）出现临床表现（广泛静脉血栓1例，肺栓塞伴黑便1例，呕血伴DIC1例）。其他少见的并发症包括切除正常阑尾，前葡萄膜炎，可逆性脑病，需要全肠外营养的回肠炎，肠系膜炎，胆囊炎，无菌性脑膜炎，腹水，胸腔积液，肾梗死，睾丸炎。治疗：例（83.6%）接受静脉丙种球蛋白治疗，例（54.3%）接受皮质类固醇激素治疗，10例（4.3%）使用阿那白滞素（IL-1受体拮抗剂），24例（10.3%）没有接受上述这些治疗。平均住院天数为6天，84.9%患儿在第10天出院。入院时铁蛋白水平大于μg/L与住院时间延长相关。

图：-3-1至-3-7加拿大、哥斯达黎加及伊朗MIS-C患者人数

收住ICU的危险因素

73例（31.5%）需转入ICU治疗，其中47名（64.4%）需使用血管加压药。无死亡或需要体外生命支持病例。对收住ICU的不同年龄段患者分析发现，与0~5岁组相比，6~12岁组（43.6%v.18.4%，调整后风险差异25.2%）和13~17岁组（46.2%v.18.4%，调整后风险差异27.7%）收入ICU的风险更高。病初铁蛋白浓度大于μg/L与收住ICU风险相关（调整后的风险差异18.4%）。比较不同时间住院患者，队列2（年11月1日～年3月7日期间入院）较队列1（年3月1日～年10月31日入院）更倾向收住ICU（n=50/，45%v.n=23/，19%，p0.），尽管经多变量校正后统计学上无显著差异（调整后风险差异为12.3%，95%CI?0.3%至25.0%）。

图：收住ICU的调整后风险差异

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讨论和结论

MIS-C多系统受累，绝大部分患儿消化道和皮肤粘膜受累，心脏受累也是常见并发症；患儿年龄和初始铁蛋白水平与转入ICU风险相关。在其他研究中也发现年龄大是相关的高危风险因素，同时病初炎性标志物、脑利钠肽、血清肌钙蛋白升高水平与转入ICU的风险相关。尽管近三分之一的MIS-C患者需要转入ICU治疗，但是MIS-C的病程较短，85%的患者在10天内出院，预后相对较好。年龄和血清铁蛋白初始水平可预测MIS-C患儿是否需要收住ICU以及预后情况。但是目前仍然需要进一步的研究来评估MIS-C的长期预后及治疗手段。

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