翻译：魏燕力排版：杨靖

摘要

目的

休克，最佳定义为急性循环衰竭，分为四大类，即低血容量、心源性、梗阻性和分布性(血管舒张性)。这篇综述的目的是为四种类型的休克患者提供一种优化液体治疗的实用方法。

最近研究结果

传统上，大容量液体复苏被视为休克患者复苏的基石。但是，在许多情况下，积极的液体复苏可能有害，增加发病率和死亡率。

总结

我们认为，必须根据休克的病因以及患者的主要诊断，合并症以及血液动力学和呼吸状况，对液体治疗的方法进行个性化。一个保守的，生理指导的液体复苏方法可能会改善患者的预后。

关键词：

晶体，液体复苏，液体疗法，脓毒症，休克

简介

本文为休克患者的液体复苏提供了一种实用的常识性方法。一开始就应该认识到休克的定义有些令人困惑，但是最好将休克描述为危及生命的急性循环衰竭。应识别休克并立即进行治疗以防止其发展为不可逆的器官衰竭。休克的四种主要类别已被确认，即血管舒张性（分布性），心源性，低血容量性和梗阻性，尽管每种休克类型之间可能会发生一定程度的重叠。急性循环衰竭最常表现为低血压，尽管某些心源性休克患者可能血压正常。从事实的角度来看，任何持续性低血压的患者都应诊断为休克。多项研究可重复地证明，当平均动脉压（MAP）降至65mmHg以下时，器官损伤的风险会增加。因此，应将持续MAP低于65mmHg视为诊断循环衰竭/休克。但是，应该意识到的是，慢性低血压患者可以耐受低于65mmHg的MAP，而没有器官功能障碍。

传统上，大量液体复苏被认为是休克复苏的基石。但是，Rivers等人倡导的“早期目标导向疗法”（EGDT）似乎已将其确立为不可辩驳的真理。然而，在过去的十年中，越来越清楚的是，在不同的病人群体中，包括脓毒症、烧伤、胰腺炎、创伤和手术病人，积极的液体复苏与发病率和死亡率的增加有关。因此，出现了一种对液体复苏更为保守，考虑周到的和生理的方法。争论不再是“湿或干”，而是“适量的液体”。

每当评估液体复苏在休克中的作用时，对几个指导原则的认可都至关重要。这些原则如下：

（1）给患者输液的唯一原因是增加病人的每博量。这一概念被称为液体反应性，其最佳定义是在注射毫升液体后，每博输出量指数(SVI)增加超过10%(见下文)。

（2）对包括脓毒症、创伤、胰腺炎、烧伤患者以及术中和术后患者在内的异质性人群的临床研究一致和重复地表明，只有约50%的血流动力学不稳定患者对液体有反应。这意味着大约50%的血流动力学不稳定的患者不会受益于输液，输液可能是有害的。

（3）无创和微创心输出量监测器均可用于确定休克患者的液体反应性。患者应通过评估对被动腿抬高动作（PLR）或液体推注的反应进行评估。应动态且实时监测SVI（或心输出量），因为据报道，SVI的最大变化是在1.2分钟后实时发生的，并在10分钟后恢复到基线血流动力学曲线。

（4）基于液体反应性的目标导向液体管理已被证明可以降低死亡率以及机械通气时间。矛盾的是，这种方法可以降低急性肾损伤的风险和血管加压药支持的持续时间。在患有肾，心或呼吸衰竭的重症患者中，进行经肺热稀释监测通过测量血管外肺水指数（EVLWI）和总舒张末期容积指数（GEDI）将提供更多数据，以指导液体复苏。

（5）静态“前负荷”参数，例如中心静脉压（CVP），肺毛细血管楔压（PCWP），静脉腔直径等是不可靠的，因此不应用于指导液体管理。

（6）晶体在约2h后主要“恢复”组织间隙，在血管内残留少于20％。因此，SVI和MAP反映的血液动力学益处是短暂的，通常持续不到1h。

（7）必须迅速确定休克的主要类别；这是基于明确的病史和临床检查。在几分钟之内，大多数休克患者的休克推定类别应是“临床上明显的”。床旁经胸超声心动图检查是一种简单易行的检查措施，可为支持临床诊断提供重要信息。床旁超声心动图可以快速确定左心室功能和右心室功能，以及鉴别心脏压塞，主要瓣膜疾病和肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）。尽管超声心动图通常可以支持严重容量耗竭的诊断，但在评估容量状态和液体反应性方面价值较低。在现代ICU中，超声心动图检查（由重症监护医师进行）在血液动力学不稳定患者的初始和持续评估中起着重要作用。

（8）一刀切的液体治疗策略极其危险，会增加患者的发病率和死亡率。任何休克患者的复苏方法都必须个性化，并应根据休克的类型，患者的合并症（和血流动力学储备）以及患者的血流动力学和呼吸状态来进行。

（9）液体输注/液体反应的理想量有些争议。FENICE研究是一项全球性的队列研究，评估了46个国家/地区的个中心的名患者的液体反应。在这项研究中，液体反应期间中位数（四分位间距）为ml（-）。Aya等研究了不同剂量的液体对心脏手术后患者的血液动力学效应。这些研究人员报告说，液体反应所需的预计最小体积在至ml之间，并且至少需要4ml/kg才能可靠地增加平均循环压力，并将液体反应者与无反应者区分开来。根据这些数据，为了简化和标准化，我们建议最好以ml的晶体小剂量输注液体，并按临床指示多次重复输注。应密切监测患者对液体输注的生理反应，只有表现出有益作用的患者才应谨慎接受进一步的液体输注。

（10）在几乎所有情况下，平衡的晶体（例如乳酸林格氏液）都是首选的晶体。这包括患有糖尿病性酮症酸中毒，烧伤，外伤，脓毒症，胰腺炎等的患者。

考虑到这些基本原则，将对低血容量，梗阻性和分布性休克患者的复苏进行简要的回顾。急性心源性休克患者经常需要心脏辅助设备，该主题超出了本文的范围，读者可以参考有关该主题的最新进展。

低血容量性休克

低血容量性休克是由于血管内容积减少（即前负荷降低），进而降低了心输出量和血压。低血容量性休克可分为失血性和非失血性休克。这种区别通常在临床上很明显，并会影响治疗策略。

失血性休克

失血性休克的最重要原因包括外伤，胃肠道出血，动脉瘤破裂以及较少见的术后出血。在失血患者中，液体会从间隙移至血管内，以恢复血容量。因此，失血后血管内和血管外，细胞外间隙容量都会减少。实验性失血模型显示，与血液和晶体相比，仅用血液复苏的动物死亡率更高。因此，失血的患者应先用晶体（乳酸林格氏液）复苏，然后再输血。创伤引起的凝血病发生在受伤的几分钟内，并与死亡率增加有关。应避免进行大剂量的晶体复苏，因为这会加重创伤的凝血病并导致出血增加。几项研究表明，凝血病的逐步增加与所用晶体的量有关。治疗创伤性凝血障碍的主要策略是增加凝血容量。目前的共识是，应从复苏开始就给予新鲜的冷冻血浆（FFP）和血小板，以及输注的红细胞。目标血红蛋白应为约7g/dl。此外，建议达到“允许的低血压”（MAP50–55mmHg），直到手术，线圈栓塞或内窥镜控制出血为止。

非失血性低血容量性休克

非失血性低血容量性休克也许是最容易治疗的休克类型。此类别包括因腹泻，呕吐，糖尿病性渗透性利尿等导致体液丢失的患者。这些患者失去了血管内和血管外，细胞外液。用晶体替代血液将使两个腔室恢复张力。晶体的选择（乳酸林格氏液或等渗盐水）将取决于患者的血清钠浓度。但是，在大多数情况下，乳酸林格氏液是首选的晶体。这些患者可能需要大量的液体。在这些患者中，对液体反应性的测试价值不高，而液体复苏最好由血液动力学参数和临床检查指导。然而，应避免过度的复苏和液体超负荷。

梗阻性休克

该类别包括心包积液，心脏压塞的患者，肺栓塞严重的患者和左室流出道梗阻（LVOT）的HOCM患者。在这些情况下，尽管在处理方法上有很大的不同，但液体管理很重要。右心室充盈和塌陷会导致心排血量减少，而在大量肺栓塞中，由于右心室严重扩大和衰竭，心排血量会减少。在有心脏压塞的患者中，液体输注可能会增加右心室充盈，从而增加SVI;但是，在有严重肺栓塞和右心室（RV）衰竭的患者中，液体输注可能会进一步增加右心室的大小（而不会增加SVI）并由于心室相互依存现象而损害左心室充盈。大量肺栓塞患者应格外小心使用液体。当RV后负荷显着增加时，即使相对较小的血容量增加也可能导致RV功能障碍。

在HOCM患者中，可能会发生动态左心室流出道梗阻（LVOT），导致心输出量下降并伴有血流动力学损害。在这些患者中，容量耗竭减少心输出量并加重LVOT的梗阻，从而导致低血压，晕厥和血液动力学衰竭。LVOT阻塞情况下的急性血流动力学衰竭应通过推注（视需要重复）和输注去氧肾上腺素（增加后负荷并减少LVOT阻塞）来治疗。应避免可能会加重LVOT阻塞的正性肌力药。

感染性休克

合理的方法治疗感染性休克需要对这种疾病的病理生理有基本的了解。忽略这些概念和/或在未经证实的教条基础上进行治疗将增加感染性休克患者的发病率和死亡率。首先，尽管人们普遍认为败血症中的微循环功能障碍会导致组织和细胞缺氧，但尚无可靠的证据支持这一概念。越来越多的证据表明，败血症的器官功能障碍是代谢衰竭和无法产生ATP的结果。由于Krebs循环和电子传输链的异常，这种情况发生在线粒体上。这表明增加氧气输送以改善器官功能的传统方法可能既违反常理又有害的。其次，严重的败血症和感染性休克不是容量耗尽状态。患者没有丢失液体，只是重新分配了（血管舒张性休克）液体。

处理感染性休克的第一步是确定患者是否患有分布性（血管舒张性）休克或“冷”性休克。大约20％的感染性休克患者存在/发展为“脓毒性心肌病”，明显降低左心室功能和代偿性血管收缩。“热”和“冷”感染性休克之间的区别很重要，因为治疗方法有所不同：去甲肾上腺素是前者的升压剂，而多巴酚丁胺/米力农和小剂量去甲肾上腺素是后者的首选。血管舒张性休克患者静脉扩张严重，非张力性静脉容量大量增加;这会导致静脉回流和心输出量的减少。低血压会因动脉张力下降和动脉血管舒张而加重。重要的是要认识到，尽管某些败血症患者可能已经存在脱水（由于口服摄入量减少，呕吐，腹泻等），但败血症本身并非处于容量耗尽状态，大量的液体复苏可能有害。去甲肾上腺素是一种有效的静脉收缩剂，它将增加血管舒张性休克患者的张力血容量，从而增加静脉回流和心输出量。除非患者的容量真正减少，否则液体输注将对张力血容量产生不太明显的影响或没有影响，而静脉回流和心输出量的改善很小。此外，液体输注可能反常地引起进一步的血管舒张并降低肾上腺素反应性。该概念得到了Byrne等人进行的简单实验模型的支持。在绵羊内毒素休克模型中，这些作者比较了使用40ml/kg等渗盐水和去甲肾上腺素进行液体复苏与使用去甲肾上腺素和加压素而未使用液体复苏的血液动力学变化的对比。矛盾的是，为达到相同的血流动力学目标，液体复苏组比血管加压剂组需要更多的血管加压剂。此外，液体复苏与血浆房钠尿肽(ANP)和糖基葡聚糖透明质酸增多有关，提示大范围的液体复苏导致了糖基葡聚糖的医源性损伤。这些概念可能解释了FEAST研究的结果，该研究比较了在患有严重脓毒症的非洲儿童中采用40ml/kg液体输注与不使用液体输注组成的液体管理策略。液体输注组的死亡率显着较高，这主要是因为早期的血液动力学衰竭。

现行脓毒症治疗倡导患者大量液体（从30ml/kg液体输注开始）复苏，并在液体未能达到血液动力学目标时开始使用升压药。我们提倡早期使用去甲肾上腺素，采取个性化，保守和生理指导的补液策略。图1概述了这两种不同的方法。脓毒症中液体管理的保守方法得到越来越多的研究的支持，这些研究已证明脓毒症患者中液体平衡的积极与不良结果之间有着密切的联系。CLOVERS试验是由NHLBIPETAL网络进行的一项多中心随机临床试验，该试验本质上是比较这两种治疗策略；尽管CLOVERS试验可能会提供有用的信息，但不可能为所有感染性休克的患者提供确定的治疗方法。

结论

我们坚信，必须根据休克的类型，患者的诊断，合并症，血液动力学和呼吸道状况以及对液体的反应程度，根据重症医师的指导，对每位休克患者进行个性化治疗。

浙大杭州市一重症