魏海燕史宏伟李滢施婕葛亚力施韬鲍红光

南京医院，医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,41(04):-.

DOI:10./cma.j.cn--

基金项目

南京市医学科技发展项目（YKK）

ORIGINALARTICLES

急性A型主动脉夹层（ATAAD）病程进展迅速，若不及时进行手术治疗，病死率极高。尽管近年来围手术期处理及外科技术取得了很大进步，但ATAAD的围手术期并发症仍远高于其他手术，严重影响患者预后。急性肺损伤（ALI）是ATAAD围手术期常见并发症之一，也是导致患者预后不良的主要因素。既往研究报道，ATAAD患者围手术期凝血纤溶系统激活和全身性炎症反应是引起ALI的重要原因，但两者之间的相互联系及其作用机制尚未完全明了。血小板是维持机体正常凝血和止血功能的重要因子，其活化后表达和释放的P?选择素具有炎症反应介导作用。本研究旨在通过观察ATAAD患者围手术期血浆P?选择素水平的变化并探讨其与ALI的关系，以了解ATAAD患者围手术期ALI的发生机制，为防治ALI提供临床依据。

1资料与方法

1.1　病例资料

年7月—年3月于医院符合入组标准并进行外科手术的ATAAD患者46例，男性35例，女性11例，年龄28~70岁。入组标准：年龄18岁；影像学确诊为ATAAD，病程小于两周；拟行孙氏手术。排除标准：术前血流动力学不稳定，机械通气，合并心肌梗死、心功能不全、急慢性肺部疾病和严重肝肾疾病等。所有患者均经主动脉CT血管造影和经胸超声心动图确诊，并收集肺损伤诊断相关指标和影像学资料。

围手术期ALI诊断沿用年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②胸部X线摄片显示双肺浸润阴影；③肺毛细血管楔压≤19mmHg或无充血性心力衰竭的临床证据；④氧合指数（OI）≤mmHg，不参考呼气末正压水平。根据ALI诊断标准将入选患者分为术前ALI组（A组，24例）和术前非ALI组（NA组，22例）。

1.2　麻醉方法与手术

麻醉监测：多功能监护仪常规监测ECG、无创血压和SpO2；术前行左桡动脉和足背动脉穿刺置管分别监测上、下肢动脉压；麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压；经食管置入超声探头，连接超声诊断系统行经食管超声心动图监测；采用BIS监测仪行麻醉深度监测。麻醉方法：常规静脉麻醉诱导，诱导药物为咪达唑仑0.1~0.2mg/kg、舒芬太尼1~2μg/kg、丙泊酚1~2mg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg。气管插管后行间歇正压通气，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在35~45mmHg。术中采用静吸复合麻醉维持，维持药物为丙泊酚4~6mg·kg?1·h?1、顺苯磺酸阿曲库铵0.05~0.10mg·kg?1·h?1、瑞芬太尼0.5~1.0μg·kg?1·min?1和七氟醚1%~2%，麻醉深度维持BIS在40~60，深低温停循环（DHCA）时维持BIS在0~10，并行冰帽脑保护。

所有患者均在全身麻醉后建立右腋动脉、右股动脉及腔静脉插管，在CPB和DHCA下行孙氏手术（主动脉弓人工血管替换和象鼻支架植入术），并根据患者病情同期行升主动脉替换术、Bentall术、Wheat术和冠状动脉旁路移植术等。

1.3　检测指标和方法

所有患者于麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）和术后12h（T2）抽取动脉血行血气分析，计算OI，并同时抽取5ml静脉血液标本，离心取血清采用ELISA法检测血浆P?选择素；抽取3ml静脉血液标本，全自动血细胞分析仪检测血小板计数（PC）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）。

2结果

2.1　两组患者一般临床资料比较

两组患者一般资料（年龄、性别比、BMI、吸烟史、高血压病史、糖尿病史）和术中情况（手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中输液量、术中输液量、术中尿量、输血量）比较，差异无统计学意义（P0.05）。而A组患者术后呼吸机使用时间［34.5（12.5）h］长于NA组［23.0（16.3）h］，差异有统计学意义（P0.05）。

2.2　两组患者围手术期OI比较

A组患者各时点OI低于NA组，差异有统计学意义（P0.05）；与T0比较，A组患者T1时OI降低，T2时增高，NA组患者T1、T2时OI均降低，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

2.3　两组患者围手术期血浆P?选择素水平及PC比较

A组患者各时点血浆P?选择素水平高于NA组，差异有统计学意义（P0.05）；A组患者T0时PC低于NA组，差异有统计学意义（P0.05）。与T0比较，两组患者T1时血浆P?选择素水平、PDW增高，PC、MPV降低，差异有统计学意义（P0.05）；T2时血浆P?选择素水平增高，PC降低，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。

2.4　血浆P?选择素水平与OI的相关性

血浆P?选择素水平与OI呈负相关性（r=?0.，P0.05，图1）。

3讨论

本研究结果显示，A组患者PC显著低于NA组，且血浆P?选择素水平显著高于NA组，提示术前合并ALI的ATAAD患者血小板活化和消耗的数量更多。所有患者在T1、T2时PC均显著减少，血浆P?选择素水平显著增高，提示在手术过程中大量血小板被激活和破坏，这主要与长时间的CPB运转期间，血小板与CPB管道、人工膜肺等异物表面接触有关。但两组患者术后PC差异无统计学意义，这可能与术中输注了浓缩血小板有关。

目前认为，ALI的主要发病机制为炎症反应失衡，促炎因子大量释放。P?选择素不仅是血小板活化标志物，还是参与炎症反应的重要介质。P?选择素及其糖蛋白配体?1（PSGL?1）主导着炎症反应中白细胞的募集，阻断P?选择素及其配体PSGL?1可减少吸入脂多糖诱导的小鼠肺脉管系统中白细胞的募集。P?选择素与目标白细胞表达的PSGL?1结合后可启动血小板和白细胞的相互作用，血小板诱导单核细胞分泌炎性细胞因子（如TNF、IL?1β、IL?6、IL?8、IL?12等），还诱导中性粒细胞形成由染色体、组蛋白、酶颗粒组成网状结构——胞外诱捕网（NET），作为机体抗微生物防御机制的重要部分。但NET中含有的高活性蛋白酶、氧自由基和细胞毒性组蛋白等也可引起血管损伤，在某些疾病中导致不利于机体的反应，在败血症、输血相关急性肺损伤（TRALI）、静脉栓塞及其他众多感染综合征发生时均有NET形成。在TRALI中，以依赖血小板方式触发NET在肺微血管中积聚，从而导致肺血管的损伤。

动物实验研究表明，用抗P?选择素抗体中和P?选择素后，能显著减轻TRALI小鼠的肺损伤表现，提示P?选择素在TRALI中有重要的介导作用。本研究结果显示，术前合并ALI的ATAAD患者血浆P?选择素水平显著增高，且术后血浆P?选择素水平显著高于术前，P?选择素与OI呈负相关，提示围手术期ALI可能与P?选择素水平的增高有关，其炎症介导作用可能是导致ALI的重要因素。因此，血浆P?选择素水平的检测对ATAAD患者围手术期呼吸系统并发症的评估有较好的参考意义。而且，有研究认为系统性炎症反应是ATAAD患者术前发生低氧血症的重要原因，术前采取抑制炎症反应的措施可能有助于提高患者的氧合。因此，围手术期采取措施减少血小板活化、降低P?选择素水平将可能改善患者的低氧血症，减轻ALI，这还有待于进一步研究。

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