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血标本阳性结果应该如何解读？

常为真正的病原菌（90%）：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌；

很少为真正的病原菌（5%）：棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌、芽孢杆菌；

纠结彷徨的细菌：凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌。

药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物

临床常见病原菌的归属和分类

临床常见病原菌主要包括以下四大类：

1、革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球菌属。

2、革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属）和非发酵菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌）。

3、革兰阴性球菌：如奈瑟菌。

4、革兰阳性杆菌：如棒状杆菌。

微生物常见标本送检

年的全国感控年会主题为「培养微生物思维，倡导精准化感控」,学习徐英春教授组织起草的《临床微生物常见标本送检指南》的解读，受益匪浅，特与大家分享，让我们一起走进血培养的世界， 　　1.氨苄西林的测试结果可用于预测阿莫西林。

　　2.头孢噻吩（用于无并发症状尿路感染的替代试验）只能用于预测口服药物的敏感性，包括头孢羟氨苄、头孢泊肟、头孢氨苄、氯碳头孢。以前关于头孢噻吩结果可预测其它一些头孢菌素的建议仍然有效，但最近尚无确切资料。

　　3.头孢唑啉（用于无并发症状尿路感染的替代试验）可用于预测以下口服的头孢菌素，包括头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟脂、头孢丙烯、头孢呋辛酯、头孢氨苄、氯碳头孢，用于治疗因大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、奇异变形杆菌引起的无并发症状尿路感染。头孢泊肟脂、头孢地尼和头孢呋辛酯可能需要单独检测，因有的分离株可能对这些药物出现敏感而对头孢唑林耐药。

　　4.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。然而，对四环素中介或者耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或者二者均敏感。

不动杆菌属

　　1.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。然而，对四环素中介或者耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或者二者均敏感。

葡萄球菌属

　　1.对青霉素敏感的葡萄球菌也对其它β内酰胺类敏感，这些药物对抗葡萄球菌感染有效。对青霉素耐药的葡萄球菌对不耐酶青霉素类耐药，包括：氨苄西林、阿莫西林、阿洛西林、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林和替卡西林。

　　2.苯唑西林（或者头孢西丁）的结果适用于其它耐酶青霉素（邻氯西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林和萘夫西林）。

　　3.对于已建立的临床疗效的药物以及鉴于感染部位和适当的用药剂量，苯唑西林（或者头孢西丁）敏感葡萄球菌也对这些药物敏感：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合物（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）；口服头孢类（头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、氯碳头孢）；注射头孢类包括一二三四代（头孢孟多、头孢唑林、头孢吡肟、头孢美唑、头孢尼西、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢替坦、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢噻吩、头孢洛林和拉氧头孢）以及碳青霉烯类（多利培南、美罗培南、亚胺培南、厄他培南）。

　　4.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。然而，对四环素中介或者耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或者二者均敏感。

肠球菌属

　　1.氨苄西林的敏感性试验结果可用于预测阿莫西林活性。

　　2.氨苄西林结果可用于预测不产β内酰胺酶肠球菌对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和哌拉西林的敏感性。

　　3.氨苄西林能用于预测亚胺培南的敏感性，前提须确认为粪肠球菌。

　　4.对于不产β内酰胺酶肠球菌，青霉素敏感可预测其对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和哌拉西林敏感。然而，肠球菌对氨苄西林敏感则不能推测其对青霉素敏感。

　　5.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。然而，对四环素中介或者耐药的某些菌株可以对多西环素或米诺环素或者二者均敏感。

流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌

　　1.氨苄西林的敏感性试验结果可用于预测阿莫西林的敏感性。

　　2.对于罕见的BLNAR株（β内酰胺酶阴性而对氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌）应视为对以下药物耐药：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢克洛、头孢他美、头孢尼西、头孢丙烯、头孢呋辛以及氯碳头孢。

　　3.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。

淋病奈瑟菌

　　1.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。

肺炎链球菌

　　1.对于非脑膜炎分离株，MIC=0.06ug/ml（或者苯唑西林抑菌圈直径=20mm）的青霉素可预测以下β内酰胺类药物的敏感性：氨苄西林（口服或注射的）、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克罗、头孢地尼、头孢托仑、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢洛林、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、氯碳头孢多利培南、美罗培南、亚胺培南、厄他培南和青霉素（口服或注射的）。

　　2.测试红霉素可以预测阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药。

　　3.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。

　　4.肺炎链球菌分离株对左旋氧氟沙星敏感，预测对吉米沙星和莫西沙星敏感。但是，肺炎链球菌分离株对吉米沙星和莫西沙星敏感则不能推测对左旋氧氟沙星敏感。

β溶血链球菌

　　1.对于β溶血群链球菌（A、B、C、G群）当以下药物要用于批准的适应症时，青霉素敏感则对这些药物敏感：氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢吡肟、头孢洛林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、美罗培南、亚胺培南、厄他培南。另外，仅仅用于A群β溶血群链球菌的药物有：头孢克罗、头孢地尼、头孢丙烯、头孢布烯、头孢呋辛、头孢泊肟和头孢匹林。

　　2.测试红霉素可以预测阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药。

　　3.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。

草绿色链球菌

　　1.测试红霉素可以预测阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感和耐药。

　　2.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。

了解以下概念：

1、药敏试验（AST）：体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治疗。最低抑菌浓度（MIC）：最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。最小杀菌浓度（MBC）：指杀死99.9%（降低级3个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度。2、NCCLS/CLSI：美国国家标准化委员会/美国临床实验室标准化协会。3、多重耐药（MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐药（XDR）：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。全耐药（PDR）：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。敏感S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。耐药R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。中介I：被检菌MIC接近血、体液中药物浓度，治疗效果不肯定。剂量依耐性敏感SDD：依赖于患者所用剂量的菌株敏感性，患者应使用最大的允许剂量。（如更高剂量或更频繁给药）。

以下问题：

一、医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？1、药敏试验是参照美国NCCLS/CLSI每年发布的标准执行，同时作为卫生部部颁标准执行。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。6、对葡萄糖球菌一代比三代头孢效果好。7、不需要所有药物都做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。二、药敏试验没有做的药物？1、可能是天然耐药。2、NCCLS/CLSI没有试验判断标准。3、可能是药物的敏感性被其他药物所预报。4、可能是不推荐使用的药物。三、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。1、可能没有培养出真正的致病菌——多部位采集、多次送检。2、细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。3、体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。4、感染部位与药代学、药动学因素。5、药物剂型及生物利用度。

四、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌，医院无此药，询问其他医生后改用其他第三代药物头孢噻肟钠，临床无效果为什么？头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮能抗铜绿假单胞细菌，其他头孢三代不能治疗铜绿假单胞细菌，在这里头孢他啶只能代表一种药不能代表一类药。五、我们老年科有一患者，痰培养3次结果都不一样，这是为什么？细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。六、临床常见的重大耐药菌的主要耐药机制是？1、产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶。2、结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a。3、通道蛋白改变：渗透性改变。4、泵出机制。5、其它：产生生物被膜，休眠状态等。七、如果临床治疗结果与药敏报告相矛盾，下一步怎么决定治疗方案？比如某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者，经用阿莫西林克拉维酸钾治疗3d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有耐甲氧西林金黄色葡萄球生长，此时应继续阿莫西林克拉维酸钾治疗，而不应改成针对耐甲氧西林金黄色葡萄球的药物。该患者可能是大肠杆菌或克雷伯菌感染，而出现耐甲氧西林金黄色葡萄球可能是在收集、运送标本时污染的结果。

正确看待药敏报告

药敏报告可以帮助我们临床选择合适治疗的抗菌药物，特别是复杂的感染治疗时，能帮助临床进行个体化给药，制定目标性治疗，减少治疗错误，控制感染同时鉴定细菌，对耐药菌进行监测。临床医生应重视并积极配合微生物学检查并要结合临床来判断药敏报告的结果。

药敏试验中药物的选择（检验医学网）

主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有代表性。

目前我国临床实验室采用美国国家标准化委员会（NCCLS）/美国临床实验室标准化研究所（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI）药敏试验执行标准选药。

NCCLS抗生素选择分组为：

A组：为首选药物，作常规试验和报告。

B组：为首选药物，可与A组药物平行作药敏试验，但只在以下情况下进行选择性报告：细菌对A组抗生素耐药，病人对A组抗生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐药性监测资料。

C组：为备选药物，作为替代或补充，在下列情况下使用：对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染，对不常见菌感染的治疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。

U组：为备选药物，仅用于尿路感染的治疗。

（一）葡萄球菌药敏试验板

葡萄球菌药敏试验板包含的抗生素见表1。

表1葡萄球菌药敏试验板

英文名称中文名称归属分组AmpICillin氨苄青广谱青霉素β-lactamaseβ-内酰胺酶检测细菌是否产酶Cefazolin头孢唑林一代头孢Chloramghenicol氯霉素氯霉素类CClindamycin克林霉素（氯洁霉素）林可、克林霉素BGentamicin庆大霉素氨基糖苷类CFurantoin呋喃妥因硝基呋喃类UErythromycin红霉素大环内酯类BOxacillin苯唑青霉素耐酶青霉素ARifampicin利福平CPenicillin青霉素青霉素ATetracycline四环素四环素CTrimethoprim/sulfa复方磺胺磺胺类B,UVan