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加速康复外科：是时候改变惯例了！
术后要素
成功地实施ERAS通路的各个术前和术中要素可以使患者动员起来并在腹部大手术当天进食。术后要素:术后血糖控制、体液平衡、术后恶心呕吐、胃减压、刺激排便和嚼口香糖、术后早期饮食、早期活动(见图1)。
?术后血糖控制
胃肠道手术后的发病率和死亡率与胰岛素抵抗和高血糖有关。高血糖和不良结果之间的关系遵循一个j形曲线，在空腹参考区间内(80-mg/dL)，与血糖相关的风险最低。在过去的15年里，危重症患者的血糖控制一直是一个相当大的争议的活跃研究领域。密切监测血糖(BG)水平和治疗危重症患者高血糖症成为标准的护理后，年发表的第一个Leuven研究，这一单中心随机对照试验涉及例机械通气外科重症监护病房(ICU)患者，显示了接受强化胰岛素治疗(IIT)以实现血糖正常(BG80-mg/dL)的患者在死亡率和发病率方面的显著改善。随后的IIT介入试验未能重现这些发现。自年出版的用葡萄糖算法评估重症监护患者的正常血糖(NICE-SUGAR)试验以来,大量名重症患者接受强化治疗(81-mg/dL)，而非中度治疗(-mg/dL)，显示90天内死亡率增加，这进一步抑制了ICU“严格控制血糖”的热情。研究之间的争议很大程度上归因于这些研究使用的方法不同。
虽然很明显，在危重症患者中，高血糖和胰岛素抵抗对手术结果有负面影响，但血糖正常对这些患者也有负面影响，血糖浓度在-mg/dL之间似乎是一个合理的折衷。但危重症患者的血糖管理仍存在许多基本问题，需要进一步研究。
ERAS通路的几项干预措施影响了胰岛素的作用和抵抗，从而改善了血糖控制，并且没有导致低血糖的风险，如避免禁食、使用硬膜外麻醉、控制疼痛、术后活动。
?液体平衡/限制液体疗法
手术压力导致水和盐超载，而体积不平衡恶化手术结果。术前口服碳水化合物和液体的量以及术中和术后静脉液体的限制与术后风险的降低相关，是预后的重要预测因素。因此，液体治疗的目的应该是维持血容量和体内平衡，避免大手术患者的液体超载。
由于工作人员短缺、缺乏培训或时间，术后的液体摄入记录往往不充分或不准确。因此，仅用流量表来估计流体平衡是不够准确的。临床判断和体重必须考虑到，以确保为患者提供最好的液体疗法，目标应该始终是在正确的时间给予正确的液体，以纠正血管内的缺陷，弥补持续的损失，或维持需要。
?术后恶心呕吐
术后恶心呕吐(PONV)不仅常见(占所有手术患者的25%-35%)，而且是手术和麻醉后最令人分心的副作用之一。PONV是延迟重新开始口服食物摄入的主要原因，可能比疼痛更有压力。PONV的确切病理生理机制尚不清楚。风险因素包括年龄(50岁)、女性、不吸烟、有晕车史、术后服用阿片类药物。在没有任何来自随机对照试验的明确证据的情况下，似乎有理由在任何ERAS的协议中包含一种有效的个性化多模式止吐机制，以消除或减少PONV的发病率。最近修订了关于风险评估、基于风险的多模式PONV预防和出院后患者PONV的处理的指南，既适用于已接受治疗的患者，也适用于没有接受预防性治疗的患者。
?鼻胃减压
一项Cochrane荟萃分析了33例名患者的腹部手术后鼻胃减压效果。腹部手术后应避免常规的鼻胃减压，因为患者没有鼻胃管(NGT)与有NGT的患者相比，有更少的肺部并发症，更早的排气时间，更早的口服饮食时间，以及更短的住院时间。建议手术中放置的NGT应在麻醉逆转前取出。另一方面，结直肠切除后不进行鼻胃减压的患者腹部不适的发生率增加。恶心和腹胀在结直肠手术后未接受NGT治疗的患者中占27%-35%，呕吐占19%-27%。据报道，在大多数随机对照试验中，用于缓解腹部不适的插管治愈率高达13%，但与预防性NGT治疗患者的复管率无显著差异。只有1例随机对照试验评估结直肠手术的结果，无NGT患者的插管率为13%，而有NGT患者的插管率为5%，两者之间存在显著差异。作者无法确定导致需要鼻胃管插管治疗的预测因素，并得出结论，因为大多数患者(87%)从不需要术后NGT，且仅8%需要治疗性减压，选择性结直肠手术应取消常规鼻胃减压。选择性使用NGT是当前的建议。对于需要常规鼻胃减压的上消化道手术、急诊手术、联合手术以及有肠切除、肠衰竭、穿孔或发生脓肿史的患者，有必要进行更多的研究。
?刺激排便和嚼口香糖
术后肠梗阻(POI)是选择性腹部手术的主要问题。外科医生普遍认为，某种程度的POI是腹部手术的正常、不可避免的生理反应。POI的定义是在手术干预后，肠道运动的协调暂时停止，这阻止了肠道内容物的有效传输或口服摄入的耐受。原发性POI是在没有任何诱因的情况下发生的，而继发性POI是在出现并发症的情况下发生的(如败血症、真性渗漏)。如果手术持续5天(开放手术)，3天(腹腔镜手术)，则认为POI延长。多达25%的患者会发生这种情况，并且与发生术后并发症、住院费用和30天再入院率的高风险相关。
胃肠道内积聚的分泌物可表现为呕吐，可导致肺误吸。无效的蠕动导致体液、电解质和营养吸收受损，从而导致体液和电解质失衡和营养缺乏。与POI患者相比，那些POI延长的患者，深静脉血栓形成的风险高，疼痛和不适多，活动能力下降，对手术结果不满意。POI的病因和发病机制尚不清楚，但已描述了部分病因危险因素(见表1)。
没有高水平的证据支持精确的促动力药物。口服泻药如硫酸镁或双氢氯地尔可促进结肠切除术后早期肠功能。使用硬膜外麻醉和避免术后液体超负荷与腹部手术后肠蠕动的增强恢复有关。
术后早期进食与肠功能的早期恢复有关。然而，文献报道，由于害怕安全和并发症，许多从业者不愿意采用这种方法。此外，多达20%的患者不能忍受早期喂养。出于这些考虑，研究人员对假性喂养的方法进行了调查，以确定它们是否能在最大限度地减少伤害的同时，带来肠道功能早日恢复的同样好处。最近，咀嚼口香糖被用作一种虚假的喂养方式，模仿了腹部手术后不进食的过程。因此，它可以刺激胃肠道功能，而不会产生与早期喂养相关的并发症(如恶心、呕吐)。研究表明，在结直肠手术后，嚼口香糖可以有效地恢复肠道活动。然而，这在最近的随机对照试验和荟萃分析中没有得到证实。嚼口香糖是安全的和良好的耐受性，但提供了一个小的好处，通过肠道运动减少手术后的排气时间。这一益处的临床意义有限，特别是因为在ERAS的指导方针中，术后早期喂养现在很常见。这些早期喂养机制使虚假饲养在术后阶段的作用不那么明显。
出现肠梗阻或术后恶心、腹部手术后不能耐受早期喂养的患者似乎最有可能受益。在这些患者中应该强烈地考虑，因为嚼口香糖是一种简单、容易、便宜的干预方法。但是，由于在ERAS环境中只进行了一项研究，且研究中使用了不同的POI定义，因此，对腹部手术后使用口香糖来减少POI的进一步研究是必要的。一般来说，到目前为止的研究主要是由小的、低质量的试验组成。
?术后早期饮食及人工营养
在ERAS指南中，从手术当天到口服期间，摄入正常的食物和营养补充剂被认为是维持体内平衡的关键。术后的营养目标包括为伤口愈合提供足够的支持，避免体重的过度减少。长时间的禁食与胃肠道屏障功能的破坏、内皮微绒毛的萎缩以及内脏相关淋巴组织的减少有关。这些变化与肠功能障碍、感染、败血症增加，肠内营养耐受性(EN)降低有关。
80%-90%的患者在结直肠切除后24小时内早期口服喂养是安全的。当在结肠直肠手术中遵循ERAS方案时，术后4小时内口服药物是安全的，可以改善患者的预后。在早期肠内喂养或口服喂养的随机对照试验结果显示，早期喂养可降低感染风险和减少住院时间，与增加吻合口裂开的风险无关。Cochrane对14个随机对照试验(名患者)在结直肠手术后24小时内评估早期EN的最新综述中发现，早期喂养与住院时间减少和术后并发症减少有关，但由于研究的异质性，结果没有达到统计学意义。
接受早期EN治疗的患者出现呕吐的风险明显增加(P=.04)，绝对风险为21%-50%，对照组为14%-57%，但两组的插管治疗率和肠道功能恢复时间相同。呕吐风险的增加并不意味着早期喂养的患者术后发生肺炎的显著风险，绝对风险在治疗组为0—6.3%，对照组为0—7.1%(P=.81)。不使用多模式干预，如药物治疗，以防止恶心、呕吐、术后肠梗阻，腹胀在早期喂养时导致呼吸功能受损、活动能力下降。可以认为，术后最初几天的总营养摄入较低，一些患者需要额外的口服补充剂，最好是高蛋白和/或高能量的口服液补充剂。肠管喂养是指当口服营养摄入不可能或不够，但没有共识的时间。ESPEN指南推荐对那些不能开始早期口服营养的患者使用管饲，特别
