第六章基本精神功能中的缺陷
问题的细节
我们已经提到了试着了解一个人是否是精神病的时候需要考虑的最重要的一些自我功能，AIRS（抽象、整合功能、现实功能和自我保存）。如表6．1所示，还有23个重要的精神功能。它们中任何一个出问题都不是什么好事；一方面，如果诊断是精神病（有时是器质性的），那么几项都有缺陷就更让人忧心。另一方面，所有这些功能或者其中大部分都正常运转时，你就能看到一位精神相对健康的成年人是怎么来的。
这些基本功能中有些比较原始，随着时间缓慢发展。比如感知和记忆通常在出生时以原始的形式运转着。像抽象和（对危的）判断等另一些则是后来才出现，并构成另外的一些功能，这些功能会在成熟期变得整合起来。
表6．1自主性自我功能和功能不良的病源学
自主性自我功能
功能不良：病源学
睡眠一觉周期和意识
原始缺陷
感知
1．遗传或者认知缺乏或虚弱
记忆
2．器质性或系统疾病
整合
3．童年期间慢性、压倒性、强烈情感
初级过程思维
4．不成熟
意识状态
心理运动控制
功能被强烈情感暂时“消融”
智能
1．过过于强烈的刺激
言语和语言
2．削弱的自我力量
与现实的关系
现实检验
由于性欲化或者攻击驱力化导致防御性地受到抑制
集中性
注意力
进行内省取向的心理治疗的可治性，需要
定向力
1．整合
自我照料
次级思维过程
2．抽象能力
3．现实功能
自向性适应
4．观察性自我
从游戏走向工作
5．一点智能
预期
6．良心
抽象
7．清醒的意识状态
判断
8．自我保存
外向性适应
观察性自我
自我兴趣
自我保存
执行功能
自我功能的失效可能由以下原因引起:
I.由于下列原因造成的原始缺陷
A．遗传或先天缺损或虚弱
B．影响大脑的生理性脑疾病
1．外伤
2．中毒（如药品、毒物）
3．代谢（如酮症酸中毒）
4．血液学（如血友病→大出血）
5．恶性增生（原发和转移）
6．传染（如脑炎、败血症
7．血管的（如动脉硬化）
8．免疫学的（如艾滋病脑病）
9．内分泌（如甲状腺功能亢进）
10．神经科（如多发性硬化症）
C．童年期由于以下原因引起的长期过于强烈的剧烈情感
1．照料者的疏于照管
2．性过度刺激或性虐待（性活动）
3．躯体虐待（用工具打，或者打屁股过久导致情绪剧变的情况）
4．在非常严重的情况下，情感虐待
D．功能发展上的缓慢（“不成熟”），与C中的童年因素无关
Ⅱ．强烈情感引起的功能暂时“消融”，由以下原因产生
A．过于强烈的刺激
B．被削弱的自我力量
（跟自我功能有缺陷的情况相对比，自我功能的抑制“关闭”也可能是为了缓解某种情感的具有冲突性的思维内容而产生的。这种防御就是自我功能的抑制。）
在下一节中，你会看到对所有自我功能的描述，对每一项功能，我会举一个例子，该项功能的缺陷是什么一一在有（一）原始缺陷或者（二）暂时消融的情况下。
I．睡眠一觉周期和意识
A．缺陷
器质性：躯体疾病导致觉醒状态受到损伤（比如，发热）
长期过于强烈的情感：重年期的忽视→糟糕的睡眠习惯
B消融
过于强烈的刺激：抑部（当抑郁过于强烈时）
削弱的自我力量：精神分裂症（由于虚剩的情感容忍能力而“假麻”）
Ⅱ.感知
五感和本体感：精神记录（弗洛伊德，）
A．缺陷
遗传：比如，先天失明
器质性：引起幻视的中毒状态或高烧
B．消融
过度强烈的剩激
案例
詹妮是一名12岁的小姑娘，眼看着他的叔叔朝她妈妈头上开了一枪之后，又遭到了叔叔的强奸。当我第一次为儿童保护组织对詹妮进行评估时，正是事情发生几小时之后，她一直看到叔叔从睾丸处吊起来，大头朝下，脸支得青紫，垂死挣扎，她还想象叔叔（已经被关进监狱）会来对她“得手”。
我觉得她正在经历自我功能的崩溃（容纳初级过程功能和现实功能），因而建议她在精神科病房短期住院。我考虑以精种抑制剂对她进行治疗，医院待了几个小时之后，她的幻视就消散了，她觉得安全些了，可以信任我，跟几位精神科女护士也很亲近。几天后，她出院了，随着干扰感知功能的愤怒、抑都和焦虑（以及内疚）的强度降低，她的感知动能恢复了，整合和与现实的关系也同时复，之后，她作为门诊病人在我这里做了两年治疗，最终被养母收养。
Ⅲ.记忆
存储和回想起感知
A．缺陷
器质性：阿尔茨海默症引起物质损伤，从面降低记忆能力。
B．消融
过分强烈的刺激：一名重度抑郁的学生在考试时难以回想起答案。
Ⅳ.整合
记忆、感知，驱力和念头（包括情感）的组织
A．缺陷
遗传：在过去70年间的研究表明，在精神分裂症中，整合功能上有一种先天的（如果不是遗传）缺陷使其无法正常发育，因此，在整个发育过程中，有整合方面缺陷的人就无法成功地组织起性幻想、客体形象和现实感知。在精神分裂症中，其他自我功能上也出现了一些缺陷（通常是抽象、语言、自我照料、现实检验、现实感和判断这些功能），但智力功能可能是完好无损的。教育程度高的精神分裂症患者并不罕见。
案例
一名精神科医生辞职时身为员工主任，医院大会上做告别发言，我也参加了。他为最近骚扰护士的行为道歉，却说他可以解释：他得了前列腺炎，这个潜伏的腺体散发出来的“毒素”进入了他的血流，改变了他的思维。
由于整合缺陷，他把没有关系的两件事物（前列腺炎和精神疾病）联系在一起。虽然也使用了一些防御机制（比如说合理化，否认、智能化），但这些防御机制不足以给他下一个精神病的诊断，但可以说他患有整合缺陷。
B．消融
过分强烈的剩激：强烈的性刺激（压倒了冲动控制能力）可能暂时干扰整合
案例
一名女性医生和医院的一间等候室里，进行了一次“飞快的性爱”他们俩都不想产生关系。她在会谈里报告说，她受到了太激烈的刺激（他也是），以至于她一度无法组织起自己的思维去了解当时的处境。
Ⅴ．初级思维过程
非逻辑思维，其特色是凝缩、象征化和置换
初级过程会出现在每个人身上，是由弗洛伊德（Freud）（）首次定义的，用来解释很多梦的奇异本质。弗洛伊德在他后来放弃了的“地形学论”中，提出了这样的理论：初级过程是“无意识”中思维的模式。
为了诊断，可以把“初级过程”限定于定义这样一种思维类型，它可能是意识中的也可能是无意识的，其特征是象征化、凝縮和置换。初級过程在梦里是普遍现象（很明显，你当时处于“无意识”中），可以在艺术中、玩笑中、与幼童玩耍时、进行精神分析治疗时以及精神病状态下变成意识的。
意识中的思维越多被初级过程机制所污染，这个人就越接近精神病。实际上，初级过程会被强烈的情感所加剧，而不像其他自主性自自我功能那样受到强烈情感的侵蚀。因此，了解有关初級过程的问题，就必须了解它们与其他精神功能的整合情况如何。
A．缺陷
成熟滞后：无法欣赏任何艺术形式、无法幻想，无法开玩笑、无法与幼童沟通，因为在将初级过程与次级过程（逻辑思维）整合的能力和与现实的关系上可能存在缺损（也见第7章）
B．消融
削弱的自我力量：在“精神病性格”中，整合及现实检验通常都或多或少未受影响，由于自我虚弱而充斥着扭曲的象征化思维的意识思维洪流，常被误诊为“强迫思维”科恩伯格（Kernberg）称这种现象为“多形态倒错的性幻想”）。
案例
一名已婚男子意识到自己的幻想而感到极为焦虑，他称自己这种情况叫“强迫思维”，他幻想“很多独立的大屌”在对前青春期的男孩进行肛门鸡奸。我觉得这些幻想表明初级过程突入了意识，所以没有建议他进行更多自由联想（这会唤起更多的突入），而是与他一起讨论控制力方面的虚弱，并开了低剂量的安定类药物。这些都很管用。过了很久，我们慢慢才可能对象征的内容进行诠释释（比如，将他自身的形象投射到那些男孩身上，认同他暴虐的父亲的阴茎“以防御愤怒”）。
Ⅵ.意识状态
警觉的性质；相反：中毒状态，昏状态
A．缺陷
器质性：警觉功能出问题，一般是由器官状态引起的，比如慢性酒精中毒引起的脑损伤。
B．消融
过度强烈的刺激：人们身体上感到疲劳的时候，常常觉得“糊里糊涂的”。
这种意识状态也可能发生在治疗师身上，在与处于情情感状态的病人进行了几次会谈之后，他们的警觉都被这些会谈侵蚀了。在与特定病人的面谈中，治斯师觉得疲劳和混乱的体验（感知或整合功能的消融）曾被称为“praecox感”，最近的一项研究表明，这种主观性的体验依然可以用于诊断神分裂症中的某些病例。
Ⅶ．心理运动控制
心灵对躯体肌肉系统功能的控制：包括协凋
A．缺陷
器质性：帕金森症
长期过于强烈的情感：激惹的精神分裂症患者的全身抽动可以模拟癫痫大发作。
B．消融
削弱的自我力量：在冲动障碍中，比如斗殴者，当情感强烈时，这一功能会有断断续续前溃的现象。那些由于强烈情感而数小时来回走动的人，表现出的是更为严重的运动控制缺陷，可能是精神病性问题。
VIII.智能
a．“具体”运算；随后有形式运算
b．因果关系
C．方法一结果关系
d．理解
e．提出问题
f．学校科目
g．街道方向（常识）
在近些年，特定智能区域的缺陷令人非常越兴趣，也由此产生了一些争论。在有些大学，咨询服务疲于应付学生们因为“学习障碍”而要求免除某些必修课的请求。这些有神经学缺陷的学生可能很难与懒惰的学生、精于操控别人的学生及不那么聪明的学生分清楚。
A.缺陷
遗传：先天的精神发育迟滞
器质性：脑损伤
案例
一名49岁的数学女教授进行了好几年的记忆训练都没有效果，所以来咨询我。她觉得像我这样的精神分析师应该能够更好地帮主她对自己的记忆和演算数学问题、发展新理论产生“洞察”，她觉得自己是在3年前开始难以记住事物的名字（词语替换）和使用数学理论。我还注意到她说语的时候，偶尔使用她自己也知道是“突然冒出来的、错误的词”。
由于她的年纪，她智能问题的相对棘手，又可能有言语障碍，我建议她做CT扫描。扫描显示有一些小片的脑梗，并发了“未发現的中风”。除了内科医生的照顾，还应该使用支持性心心理治疗来助她适应自己的局限。不应该使用精种分析。
过于强烈的刺激：有些“考试焦虑”的程度可能使一个人对该科目的知识暂时丧失整合，“遗忘了”，或者“用不起来”。这些人“知道答案”，但是想不起来，在考试之后，当他们平静下来后，他们又会想起答案。
削弱的自我力量：在学习时表现出普遍困难的孩子身上，必须考虑的一个诊断是智能功能被过于强烈的情感消融了。由于儿童的情感容忍能力（一种自我功能，见第7章）有限，躯体或性虐待所产生的长期、过于强烈的愤怒、焦虑和内疚（尤其是2到6岁间）可能引起智能损伤，足以让这样的儿童必须在幼儿园里上特殊班级。重新启动智能发育需要发现并阻止对儿重的虐待（消除待引起的过于强烈的情感一一愤怒和恐惧）。
IX言语和语言
运用口头和书面交流的能力
言语和语言在精神分析师心中有着特殊的位置。从多年的经验看，我们有理由相信，言语化作为一个过程，可以提高其他自主性自我功能的力量（比如整合和现实检验）。因为这个原因，对精神分析和所有“谈话治疗”的形式来说，语言都既是手术刀，又是缝合线。
A．缺陷
器质性：中风患者身上的表达性失语症（无法将正在想的词语讲出来）
B．消融
过分强烈的刺激：在强烈情感的压力下，病人可能无法说话话，或者可能说暴力、猥亵
的话语。
Ⅹ．与现实的关系
与自我恒定性和现实恒定性（对自身和世界有稳定的内在形象）相关，这意味着不必去
检验，就能判断环境现实的能力。反面：人格解体和现实解体。
A．缺陷
遗传：精神分裂症中，与现实的关系似乎从童年到青春期都没有完全发育起来。
案例
在年赵承熙在弗吉尼亚理工大学杀死30个人之后，人们发现，他至少在学龄期就有社交退缩和误解现实的历史。在大学里，他的思维被病态的主题充斥着；他的老师们注意到了，认为很古怪。在青春晚期的强烈情感压力下，他与现实的关系进一步受到侵蚀，有一部分没有受到破坏：他知道如何买枪、如何隐瞒自己杀人的计划。
B．消融
过分强烈的情感（刺激）
案例
一名24岁的女子在她婚礼的前几天来咨询我。她说她遇到一个问题。她有一闪而过的念头，要去用嘴亲吻一名女性朋友。她担心这说明她是一名同同性恋，虽然她没有想和女性发生性关系的想法，并强调说地爱她的未婚夫，也很享受与他的性关系。我以我的理解回应她的问题，我告诉地有一闪而过的想亲吻同性的念头并不意味着这个人是同性恋，除非这个人在这个问题上还有其他的想法和感觉。我进一步解释说，很多时候，同性恋的人也会有一闪而过的亲吻异性的念头，但并不一定意味着他们是异性恋。
这位女性看起来是出现了一个初级过程思维的突入意识，干扰了她与现实的关系。她向外请求（我的）帮助，来帮助地检验现实。她听了我的解释之后大大放松了。
Ⅺ．现实检验
与外部现实有关的精神活动，用以检查与现实的关系、感知、记忆忆和理论
A．缺陷
器质性：很常见的是，中毒状态干扰对现实的检验。在格雷夫（Grave）氏病和类固醇精神病中，检验功能都可能消失。
成熟滞后：一名35岁的“过分敏感”的女性开始会谈时这样说：“当你说我朋友自恋的时候是什么意思？”我回答说我从没说过这样的话，但当她批评她的朋友自恋时我并不是不同意她的看法。随后，她想起自己曾经批评朋友自恋，内心却不喜欢批评这个朋友。在这种情况下，她与现实的关系“谁说了这话”变弱了，并且被投射的防御巩固，但是她对我现实檢验的活动有所反应。
B．消融
过分强烈的刺激：人在陷人恋情的时候，现现实检验就会受到影啊。
案例
一名56岁的商人来向我咨询抑都的问题。他离开了50岁的妻子，并在离婚中失去了正处于青春期的孩子们，因为他“爱上了”一名24岁的欲望强烈、爱出风头的女性，她在性上满足他，增强他的自尊。女朋友在与他约会时挥金如土，他也没有放在心上。
与她结婚8个月之后，这期间她花数额巨大，经常夜不归宿，他变得抑都了。虽然他本来是要我开些抗抑郁药，但我温和地指出他在逃避看清一些痛苦的事情。他回答说：“对，那就是我犯了一个大错，娶了个婊子！”当他面对自己的错误时，他哭了，表达了愤怒，但是能够恢复他的现实检验。他离开办公室前对我说，他一直回避与这个有问题的妻子离婚的必要问题，现在知道自己必须着手去做。
XII集中精神
将注意力集中在一项任务上
A．缺陷
成熟滞后：在患有注意力缺失障得（ADD）的儿童身上可以见到注意力集中的发展延迟。这些孩子将注意力集中于一项任务的能力有所削弱、ADD）的诊断应该排除下列处境即儿童的问题是由过分烈的愤和焦虑、超我制理、敌对态度、性性的过度刺激以及抑制集中注意力的防御所引起。
B．消融
过分强烈的刺激
案例
我曾经为一名害羞的35岁离异男子做过大约一年的治疗（针对人际关系问题）。他完全能够胜任自己的工作。但后来他工作的地方要求每个员工都做一心理测试，结果发现他“注意力不能集中”。
他得到这个测试果后，就来我这儿做咨询，在会谈过程中，他显得不安、也承认难以集中注意力，但他说“是有原因的”：给他做测试的心理测量师正好是位很有吸引力的女性，穿着“皮质短裙、高跟鞋和低胸宽松短衫”。他解释说，她问他问题时，他头脑里充满了性幻想，因此难以集中注意力。实际上，测试期间的午餐休息时间里，他去找了妓女来缓解这种冲动。
XIII．注意
认识到潜意识中的东西意识到的能力（前意识是指，不在意识中、但很容易提取）
A．缺陷
器质性：喝醉酒的人或患有阿族海默症的人对不同的刺激做出相同的反应（重复症），无法变换话题。
B．消融
被弱的自我力量：当情感达到强烈的程度时，转向新思维的能力有可能受到削弱。比如，在工作评估会谈期间，一名年轻的医生无法回答对方，自己为什么喜欢自己的工作，他的问题有一部分是由于转换注意力方面的缺陷造成的。
XIV．定向力
对人物、地地点、时间和处境的了解
A．缺陷
器质性：在阿茨海默症早期，定向力经常会脱轨。大多数情况下，这项功能上的缺陷都指示出器质性脑问题，需要医学或者神科檢查。
B．消融
过度强烈的刺激：有边缘性人格的人，由于暂时处于自身一客体融合焦虑状态（见第8章），可能经历人格解体（不知道自己是谁）、或者现实解体（感觉好像环境不真实）。自身—客体融合幻想和情感亲的体验所带来的过于强大的自我碎片焦虑有关。
XV．自我照顾
清洁、仪表、衣着、饮食
A．缺陷
遗传：非强迫性的精神分裂症患者的特征（强迫一冲动控制的精神分裂症对于清洁是有妄想的，必须与非精神病性的强迫患者区分开，后者不像他们那样具体）。
B．消融
被削弱的自我力量：一个发出难闻气味、穿着脏兮兮衣服的人可能正在在经历过于强烈的抑郁情感，抑郁情感使得他的自我照顾功能消融了。
XVI．次级思维过程
逻辑的、非象征观念，包括时间感
A．缺陷
遗传：预约了却迟到三个小时、还期待专家仍然给予治疗的人就属于有缺陷的群体一一通常是精神分裂症。
B．消融
过度强烈的刺激：在重度抑郁病人身上，情感之强烈可能颠覆时间感，这样的人可能莫名丢掉几个小时甚至几天。
XVII．社交技能
在不同条件下理解别人并与之互动的能力。
包括了解到并运用一般的态度、习俗和做事方式。
A．缺陷
成熟滞后：也许缺乏社交技能的最常见肇因是缺乏教育，这形成一个相对的缺陷，在有些国家，人们学习并且有意练习各种社交技能，社交技能的种类便可能说明他们的经济阶层或者宗教背景。
实际上具有健康客体关系和完好的自我功能的人，如果不成熟，或者来自那些没学习过特定社交风俗的背景中，他们在社交上可能很笨拙，这些人可能在通常的处境下不会说“请”或者“谢谢”，这会让其他人无法准确评价他们，会认为他们是以自我为中心或者不懂得感恩的人。
另一方面，知道如何在社交场合与人交谈的人可能同时却在其他的自我功能上具有严重问题，甚至可能严重到患上精神分裂症。在精神分裂症患者身上，整合方面的缺陷及具体可能会被掩盖，因为他们能够问别人一些关于别人自身的问题，或者使用像“听起来有意思”或者“那听起来很不容易面且很重要”这样的短语。
有高超社交技能的分裂样患者并不罕见。这种情况带来的是令人困感的印象，来治疗时他们一开始善于表达，把治疗师带进一场意义深刻、富有启发性的情感交流；然而在几次会谈后，他们又会突然停止治疗，以缓解自己由于与治疗师渐渐亲密面感受到的偏执性恐惧。
B消融
过度强烈的刺激：社交技能有可能暂时受到非常强烈的情感干扰，比如，谈恋爱一开始让人感觉彼此局促不安，使用幽默可以防御和调节这种状态。
另一方面，强烈的愤怒可能让人无法使用他们的社交技能，致使他们口爆怒语，而不考虑对他们自身和别人会产生什么社交效果。
强烈的焦虑可能会让人使用不适应的防御，比如社交退缩或者启用仪式性行为，同时可能伴随社交技能的暂时化（退行）。
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1.国际精神分析大师布莱克曼将加入全面振兴东三省精神分析领域的发展！2.八月课程学员，布莱克曼有话对你们说
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