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医院

责任编辑：王树威

为贯彻落实我市“四城”联创工作总体精神，医院举办线上《健康知识讲座》，旨在提高我市广大市民及家庭卫生保健、疾病预防等意识，改变不良生活习惯，促进身心健康发展，共同助力“四城”联创。

主讲专家：整形美容烧伤外科主任王树楼

《空中导医台》——名医专家走出诊室，做客直播室，从专业的医学角度，科学帮助听众答疑解惑。

本期，整形美容烧伤外科主任王树楼开启名医微课《重度烧伤及糖尿病足和褥疮等创面的治疗》。

重度烧伤的创面治疗

Ⅱ度烧伤后除红肿外，皮肤会出现水疱，且疼痛较剧烈，伤及真皮层还可能遗留疤痕。Ⅲ度烧伤为典型的重度烧伤，需立刻进行医治。

原则：不要自行在家中治疗重度烧伤，应立即去除致伤因素，并给予降温；创面不要乱涂东西，保持创面清洁，并立刻寻求专业医疗救治。

急救措施：立即去除致伤因素，并给予降温：

（1）热液烫伤，应立即脱去被浸渍的衣物，使热力不再继续作用，并尽快用凉水冲洗或浸泡，使受伤部位冷却，减轻疼痛和损伤程度。

（2）火焰烧伤时，切忌奔跑、呼喊、以手扑火，以免助火燃烧而引起头面部、呼吸道和手部烧伤。应就地滚动，或用棉被、毯子等覆盖着火部位，适宜水冲的，以水灭火，不适以水冲的，用灭火器等。

关于降温：创面应用冷水冲洗，能防止热力的继续损伤，减少渗出和水肿，减轻疼痛。冷疗需在伤后半小时内进行，否则无效。具体方法：烧伤后创面立即浸入自来水或冷水中，水温要求不严格，15°C~20°C左右即可，也可用纱布垫或毛巾浸冷水后敷于局部半小时。但不宜将冰块直接敷于患处，过大的温差会带来二次损伤。

伤口的包扎：可用无菌纱布宽松包裹烧伤部位，以防止潜在感染，没有条件的可用清洁布单或被服覆盖，尽量避免与外界直接接触，医院诊治。但不宜使用可与患处伤口发生粘黏的敷料。

密切观察患者情况：如果患者出现乏力、心跳加快、皮肤湿冷、定向障碍、意识模糊、恶心、亢奋等休克体征，应适当抬高患肢，预防低血容量性休克。

如果是化学烧伤，应清除所有残存的化学刺激物，用大量冷水冲洗或冰袋冰敷，等待医生救援。

特别提醒：患处不宜接触奶油、蛋清及黄油或龙胆紫、红药水等，这些物质会影响清创和对烧伤程度的判断，增加感染几率。

糖尿病足的病因和临床表现

1.溃疡

糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外，正常排汗能力的丧失阻断了局部组织的再水化，造成组织进一步破坏，使得深部组织更易于细菌定植。运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用，足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加，而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。

2.感染

自主神经功能障碍导致皮肤软组织破坏，造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，并阻碍了白细胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。

3.Charcot关节病

为渐进性的负重关节破坏性病变。神经创伤学说认为，失去痛觉和本体感觉后足部遭受反复的机械损伤或是单发的创伤会导致Charcot关节病变；神经血管学说认为，自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱，进而，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。

4.足趾畸形

运动神经病变导致足内在肌的挛缩，造成典型的爪状趾畸形。

糖尿病足的临床表现多样

1.早期

感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破、碎和开裂。

2.后期

继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。

糖尿病足的创面治疗

一、湿性敷料的应用

湿性敷料治疗糖尿病足溃疡的原理是其能够为伤口提供较为潮湿的环境，坏死组织可被渗出液水合而释放组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，水解坏死组织，有利于吸收而达到清创效果。湿性敷料能够营造一个相对密闭、潮湿的环境，在创面局部的微环境形成低氧张力，这种低氧环境能明显促进创面成纤维细胞增生、刺激巨噬细胞释放生长因子以及加速新生血管形成，使创面愈合时间缩短。另外，湿性愈合疗法可以保护创面，隔绝外界环境中的微生物，降低感染率。湿性敷料主要包括水胶体、水凝胶、藻酸盐和泡沫敷料。

二、封闭式负压伤口治疗

传统治疗糖尿病足溃疡方法耗时长，效果差，封闭式负压伤口治疗技术可以显著改善创面环境，加速创面愈合。采用封闭式负压伤口治疗后，患足局部肿胀减轻，创面状况改善，肉芽生长加快，在此基础上联合自体植皮、异体植皮或其他修复方法，能加快创面愈合，缩短住院时间，并降低截肢率。封闭式负压伤口治疗使创面与外界隔绝，可以达到防止污染和交叉感染的效果，持续负压使创面渗出物立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长，最终达到促进创面肉芽生长、改善微循环和促进创面愈合的目标。

三、同种异体脱细胞真皮/自体皮瓣移植

1.同种异体脱细胞真皮皮瓣移植

其基质是同种异体皮肤经过特殊处理去除皮肤组织内的细胞以及抗原成分而保留细胞外基质的生物材料，其具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点，是大片组织缺损患者修复机体形态及功能的新选择，可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损。为保证修复成功，要求创面有较好的血供，并彻底切除坏死组织，完善止血。

2.自体皮瓣移植

自体皮瓣移植术可用于各种原因所致严重肢体外伤纵向较大面积的软组织缺损。血管、神经和骨等重要组织损伤暴露时，需覆盖裸露的血管、神经等组织，而游离皮片的移植无法修复，溃疡部位又无使用局部转移皮瓣或带蒂皮瓣的条件，且皮肤缺损面积大，受伤部位特殊，此时可考虑使用自体皮瓣修复创面。

四、自体血小板凝胶治疗

自体血小板凝胶是将富含血小板的患者血浆加入含有凝血酶、氯化钙激活物和生长因子的凝胶样物质，局部应用能促进损伤组织修复再生。自体血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的作用机制尚未完全明确，但较为公认的主要是其中富含的白细胞和生长因子等共同作用的结果。自体血小板凝胶中的纤维蛋白，因其具有黏附特性和纤维结合素的作用，本身就具有潜在的促进愈合的作用。当自体血小板凝胶均匀覆盖皮肤溃疡创面后，由于血小板破裂，在创面或溃疡表面覆盖一层上述高浓度的生长因子促进创面的愈合，血小板本身及血小板活化释放一些抗菌活性肽来抵抗微生物以防止创面感染。

五、创面生物制剂（细胞因子）治疗

现代创面修复概念认为，当机体受损伤时，损伤部位的周围组织或细胞会分泌多种促创面愈合因子，如：成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、上皮细胞、成肌细胞等。实验证明，自发的创面修复达不到最大速度，其分子环境中的细胞因子也达不到最适水平，特别是多种难愈性创面，致使创面长期难以愈合，而通过外加这些细胞因子的方法，可加速创面的愈合。目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子、转化生长因子等。但具体哪种生长因子促进糖尿病足溃疡愈合效果最好，目前尚无定论，尚需要进一步的研究来证实。

褥疮的创面治疗

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。

病因：

压疮的行程是一个复杂的过程，是局部因素和全身因素结合作用引起的皮肤组织变形和坏死。皮肤长期受压时发生压疮的主要原因。

症状：

压疮好发于受压的骨骼突出部位，早期受压皮肤科出现颜色的改变、轻度水肿，随着病情进展可出现水疱、溃疡，严重可加深至肌肉、骨或关节，形成坏死，继发感染后可引起败血症。

手术治疗：清创术，压疮部位如果有较多坏死组织，医生可能会先在患处注射局部麻醉药物，然后通过外科手术器械（如手术刀和镊子）切除、高压水喷射、超声波等方法清理创面，促进愈合。

皮肤修复术：

严重的压疮可能无法愈合，这种情况下就需要手术治疗来封闭伤口、加速愈合，并将感染的风险降到最低。

手术修复方法是彻底清洁伤口后，使用其他部位的健康皮肤组织来覆盖伤口。

手术后可能出现植入的皮肤组织坏死等。

专家介绍

名医微课主讲专家介绍

王树楼，主任医师，整形美容烧伤外科主任、科室创始人、学科带头人。主持（第一负责人）省部级科研一项，参与（第四负责人）省部级科研一项。发表论文41篇。中国康复医学会修复重建美容外科副主任委员，中国医促会整形与美容分会面部年轻化专业委员会委员，中国整形美容协会精准与数字医学分会第一届私密整形专业委员会委员，吉林省医学会重症医学分会委员。曾赴北京医院烧伤科、医院整形科进修，并多次外出学习。年取得重症医学5c资格证，在创伤修复与组织重建、面部年轻化、SMAS内镜除皱、鼻整形、眼整形、腹部整形、隆乳及巨乳缩小、私密整形、烧烫伤切痂与整形修复、各种疤痕修复、微创腋臭、皮肤癌及体表肿物、吸脂及脂雕等整形修复及微整形手术方面有较深的造诣。

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