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年10月號
新冠肺炎的中醫治療與藥物研發
蘇奕彰 臺灣衛生主管機關國家中醫藥研究所所長
引言
年12月，中國大陸湖北省武漢市發現不明原因的病毒性肺炎病例，年1月9日，中國大陸通知世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）：病原體初步判定為新型冠狀病毒（WHO後來命名為「冠狀病毒疾病；CoronavirusDisease，縮寫為COVID-19」，感染病毒為「SARS-CoV2」，簡稱為「新冠肺炎」）。其後疫情迅速擴散至全球，3月11日，WHO宣布疫情已構成「全球大流行」，依照美國約翰霍普金斯大學即時資料，至年9月21日感染案例已經超過萬例確診及96萬例死亡，全球致死率約為3.15%。臺灣在同年1月21日出現第一例境外移入確診個案，1月28日出現第一例境內傳染個案，根據疾病管制署截至年9月27日的統計資料，臺灣的確診病例數有人，死亡病例數7人。在全球疫情嚴重威脅下，臺灣有全球稱羨的防疫成果，同時，在具有臺灣特色的中醫藥醫療研發上也出現亮點，本文在此做一介紹。
新冠肺炎的流行狀況、影響與防治重點
COVID-19堪稱是本世紀最為嚴重的公共衛生危機！不僅僅造成個人之健康及生命威脅，更對全球人類的生活型態、交通運輸、經濟產能、社會安全均產生全面性的影響，且其持續時間還難以估計。因應疫情期間的各種困境，遠距教育、醫療及健康照護、居家工作，甚至服務業、製造業的全面轉變被迫加速進行，可預期在後疫情時代人類會發展出新的生活型態。為了降低疫情擴散，世界各國均投入龐大資源來防治。COVID-19的流行病學特點包括：
1. 傳染源：新型冠狀病毒感染的患者。
2. 傳播途徑：包括飛沫、接觸、空氣、糞口傳播。人際傳播指數（R0）在2-4之間。
3. 易感人群：各年齡普遍易感。老年人及有慢性疾病者感染後病情較重。
4. 傳染力：SARS-CoV2＞SARS-CoV＞MERS-CoV。
5. 致死率：SARS-CoV2＜SARS-CoV＜MERS-CoV。
COVID-19流行病學調查顯示：潛伏期1至24天，一般為3至7天，中位數3天。以發熱、乏力、乾咳為主要表現，其他症狀包括倦怠乏力、肌肉關節酸痛、喉嚨痛、流涕或鼻塞、呼吸困難、胸痛、嘔吐、噁心、腹瀉、腹痛、尿量減少、下肢水腫、血尿、意識混亂躁動、頭痛、結膜充血、味嗅覺喪失或遲鈍等。重型病例多在一週後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫症候群、敗血性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。大部分患者僅出現低熱、輕微乏力症狀，而無肺炎表現，多數在一週後恢復，且存在無症狀之隱性感染者；而重型、危重型患者，病程中可以僅為低熱，甚至無發熱，重症和死亡病例多見於老年人和有慢性疾病者（如：心腦血管疾病、慢性肺病、肥胖、糖尿病）；重症比例低於20%，致死率約3%至4%，當醫療系統無法負荷大量患者時，死亡率會大幅提昇。肺炎患者在早期之胸部X光影像呈現多發小斑影及間質改變，以肺外側帶較明顯，進而發展為雙肺多發毛玻璃狀浸潤影像，嚴重者可出現肺實質化病變，但胸腔積液較少見。
從防治的觀點而言，「阻隔」是最有效的「主動抗疫」方法，臺灣防疫中心的積極作為與出色成果，正顯示此策略的強大效能，其中政府與民眾同步地供應與配戴口罩，讓社區、公共空間，尤其大眾運輸傳播之機會大幅下降。醫學界均認為，「有效的疫苗」是終結此次全球疫情的希望，截至目前，全球大約有個疫苗正在開發中，其中約有20個正在進行臨床試驗，可能會有多種疫苗在創紀錄的極短時間內問世，但快速問世的疫苗「可能不完全有效」，除了在安全與有限性驗證研究較不足夠外，SARS-CoV2這種RNA病毒快速變異的特性也是可能的因素，臨床上一些案例出現復陽檢測及痊癒後二次感染的現象值得留意。
臨床上，無症狀及輕症患者除了對症治療外，基本上不用接受西藥抗病毒治療；支持性治療，尤其氧氣供應，甚至氣管插管使用呼吸器是目前重症、危重症患者的主要治療方法。世界各國製藥大廠正積極研究約種治療藥物，其中較有潛力的有地塞米松（Dexamethasone）、瑞德西韋（Remdesivir）及干擾素β；而其他的抗愛滋藥物—洛匹那韋（Lopinavir）和利托那韋（Ritonavir），與抗瘧疾藥物—氯喹/氫化氯奎（Chloroquine,Hydroxycholoquine），均未能證實可治療新冠病毒。臺灣食品藥物管理署有鑑於西藥「瑞德西韋（Remdesivir）」之療效及安全性在臺灣已有初步證據支持（境內有11名中重度患者，曾經參與臨床試驗），且國際間亦陸續核准該藥品之使用，基於臺灣公共衛生需求、醫療利益與風險平衡，依據藥事法第48條之2規定，有條件核准該藥品專案輸入使用於新冠肺炎的「重症」個案。
中醫對COVID-19的認識
COVID-19的臨床表現屬於中醫「疫病」範疇。從疾病的發病病機來看，中醫認為在人體正氣虛、抗病力弱時，外邪才能入侵人體，從而導致疾病的發生。而當邪毒強盛時，染病率與死亡率均大幅升高，導致「疫病」的產生。依照中醫經典《黃帝內經》記載，瘟疫具有「無問大小，病狀相似」的特性，準此，治療COVID-19時，傳統上對每個患者進行體質辨證的治療方式並非必要；反而必須優先考慮病毒傳染迅速，臨床醫師面對大量病患所需耗費的時間及其效率，因此，針對疾病發展的病程分期治療是治療本病的關鍵。
造成瘟疫之中醫病因，一般通稱為癘氣或疫癘之氣，常見的病因有風寒、寒濕、風熱、溫熱、濕熱、寒燥、溫燥之邪氣。在2-3年間席捲全球的SARS病原為冠狀病毒（SARS-CoV），發作於冬春之際，至夏天消退，其病因歸屬於寒濕毒邪，進入身體後發炎結果轉為濕熱溫病；因COVID-19病原也是冠狀病毒（SARS-CoV2），也發作於冬春之際，疾病特性上應該近似於SARS。然而新型變異之SARS-CoV2之傳染力勝過SARS-CoV，毒性卻較低，變異後之中醫病邪屬性也應該加以修正，我們認為SARS-CoV2的風邪特性明顯，故傳染力特強；寒邪特性次之；而夾濕毒的特性不明顯；肺炎形成後的「痰熱阻肺證」在中醫病機上應該是「風寒入肺造成營衛津液停滯」的病理結果。因此，大致上可以將SARS-CoV2先行歸類為「風寒毒邪」致病，傳化為「溫病」，形成「痰熱壅肺證」，臨床上少數發展為重症之患者，迅速表現短氣、喘促之呼吸窘迫症，進而造成敗血症、呼吸衰竭、昏迷，甚至死亡。從東漢張仲景治療傷寒，到清代醫家治療溫病，已發展出透邪外達、截斷病勢，益氣涼血護陰等有效方法與方藥，中醫可在不同病程階段截斷或引導病勢朝向康復之路，應能協助現代醫學應付此一疫疾。
因應疫情發展，我們在1月31日依據典籍文獻中有關急性感染性疾病治療內容（漢代《傷寒論》及明清溫病學家分期治療方藥），以及3年中醫治療SARS經驗為基礎，並參考COVID-19國際學術論文，擬定了中醫臨床治療指引草案，並依據疫情資訊進行滾動修正，依據年5月6日臺灣衛生主管機關「研商中醫納入《新型冠狀病毒病臨床處置暫行指引》專家會議」之決議，於年6月1日公告《新型冠狀病毒病中醫臨床分期治療指引》，供醫療臨床單位運用。
該臨床指引中有關中醫治療COVID-19的策略簡述如下：
一、COVID-19可確認係屬於歷史上曾稱之瘟疫，依照臨床症狀資料綜合歸納：SARS-CoV2傳染力特強，明顯屬於中醫外感病因的風邪兼有少許寒邪特性，因此可預期疫情會全年持續，惟入冬後天氣濕冷極可能會再加重擴散。SARS-CoV2入侵人體的路徑，是直接從鼻咽經上呼吸道入於肺，入侵人體後的發炎反應形成「溫病」，臨床上多數感染者症狀輕微可以自癒，少數發展出痰熱阻塞肺部的重症，迅速表現出短氣、喘促等呼吸窘迫症，進而造成敗血症、呼吸衰竭，昏迷厥逆，甚至導致死亡。
二、中醫治療介入之目的在阻斷COVID-19朝重症發展，並加速痊癒速度，同時減少復陽、重症後肺纖維化等問題。為能快速掌握臨床治療患者效率，我們擬定臨床四個分期治療的處方，供具有中醫科部之教學醫院醫師參考使用：
（一） 輕症方：針對一般住院隔離病患（無症帶原與初發作輕症患者），目的在阻斷肺部明顯發炎。
（二） 重症方：針對加護病房患者（咳嗽、發熱症狀明顯肺炎患者），目的在阻斷病勢進入肺部嚴重瀰散性發炎。
（三） 危重症方：針對加護病房插管呼吸器治療病患（嚴重肺炎患者），目的在逆轉嚴重肺炎發展、吸收炎液，降低呼吸窘迫與心肺衰竭。
（四） 恢復期方：針對重症以上肺炎恢復期病患，目的在促進發炎液吸收、肺功能及體能恢復，避免發展為肺纖維化。
三、臨床中醫處方習慣採用複方，為讓中西醫合作照護順暢，我們把處方結構轉譯成西醫師容易理解的內涵，處方包括三部分：抗病毒（如荊芥、防風、薄荷、魚腥草、板藍根、黃芩）、免疫調節（如黃芩、石膏、茵陳、甘草）、支持性治療（包括促進呼吸循環及腸胃功能，如附子、茯苓、乾薑）。其中，抗病毒與免疫調節中藥組成治療患者之核心標準方。
四、臨床指引乃針對隔離病房收治COVID-19患者，採用「西醫住院、中醫會診、中西合作照護」模式。臨床實務上，醫師穿戴隔離衣具無法執行脈診操作，輸液及插管患者舌診操作不易，且可參考性低，為控管感染及避免消耗防疫醫療物資，中醫師不必對患者身體進行接觸性診察，在西醫師確定臨床分期資訊後，中醫透過視訊及臨床醫護資料進行確認後即可開立治療處方。此外，針對具高風險因子患者（心腦血管疾病、肺病、糖尿病、肥胖等），臨床上為截斷病勢，醫師得超前用藥（提前用更重分期用方）。
中醫治療COVID-19臨床成效與
「臺灣清冠一號」研發成果
一、臨床成效
截至目前，全臺共有彰化基督教醫院、三軍總醫院、台中榮民總醫院，以及高雄長庚紀念醫院四所醫學中心加入COVID-19患者中醫會診治療，共收治21名患者，包括1名危重症、5重症、15輕症。在中醫介入後全部病人發燒症狀緩解，心跳、血壓也明顯穩定，全數康復出院，沒有出現藥物不良反應，肝腎功能等指數均正常；顯示中醫治療對於避免病情加重、縮短住院天數等有一定的實證效果。從臨床觀察發現，中藥能阻斷新冠肺炎朝重症發展，並加速患者痊癒速度，同時減少重症後肺纖維化等併發症；並能同時緩解失眠、憂鬱、焦慮、腸胃功能失調及發燒等不適症狀。
二、中藥防疫標準方研發
為使中醫藥診治COVID-19患者的經驗可以累積與複製，臺灣中醫藥研究所與三軍總醫院建立「COVID-19患者中西醫共治模式」研究群組，自4月3日起開始為加護病房重症病患進行診治，因治療成效顯著，隨即擴及輕症患者，隨後台中榮民總醫院、高雄長庚紀念醫院陸續加入中醫會診治療。患者採用中藥標準方介入後，發燒症狀緩解，心跳、血壓及生理徵象明顯穩定，平均中位數9天即能獲得三採陰性檢驗結果，且無任何副作用或中西藥交互作用。
為了能迅速、大量提供標準化治療藥物，4月20日臺灣中醫藥研究所著手探討這個中藥標準複方水煎劑（臺灣中醫藥研究所命名為「臺灣清冠一號；NRICM」）的作用機轉及處方之組成化合物，以便作為品質控制之基礎。經過一系列分子及細胞層次的研究，以及P3實驗室直接針對SARS-CoV2的細胞感染研究，證實該複方具有多靶點的作用機轉，包括：
1. 抑制新冠病毒棘蛋白與宿主細胞膜上ACE2的結合，阻止病毒入侵細胞的「類疫苗作用」。
2. 抑制3CL蛋白酶的活性，阻斷病毒在細胞內的複製。
3. 抑制細胞激素（註）、IL-6，來調控所產生的發炎風暴，減少肺損傷及肺纖維化的發展。
註：
三、研究成果擴散
為對臺灣國際形象及國際疫情有所幫助，臺灣中醫藥研究所已為「臺灣清冠一號」申請相關商標及專利，並採用「非專屬授權」來擴大其效益，目前已有兩家GMP科學中藥廠獲得授權，其中第一間授權藥廠製劑產品已經在9月2日取得臺灣衛生主管機關「外銷藥品許可證」，正進行量產與出口準備，以協助疫情嚴峻之國家；我們也將規劃執行臨床試驗研究，未來若臺灣基於疫情需要，也可以經過臨時藥證之審查後，迅速供應全臺患者的臨床需求。
結論
臺灣中醫新冠肺炎在臨床治療及製劑研發上，已取得有效成果，包括：
一、與西醫合作照護下，中醫會診治療可以減輕患者症狀、加速檢測轉陰出院時間，同時中藥沒有不良反應。
二、COVID-19臨床標準製劑「臺灣清冠一號」為多靶點的有效處方，可同時作為預防及治療用藥。
更多深入評析
請見：月旦醫事法報告第4８期
新冠肺炎病毒(COVID-19)為人類疾病新的挑戰，臺灣在防治成就斐然，而中醫治療藥物亦與世界齊步。本次企畫將展現中醫治療新興疾病的努力，並探討中醫藥專業人員素質提升及產品管理相關法制議題，以應消費者對中醫藥之期待。
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