医脉通导读
细菌性脑膜炎通常表现为头痛，意识障碍，颈部僵硬和发烧等症状。在大多数情况下，脑脊液分析可以看到白细胞计数的异常。不过，对于非常年幼或年长，以及免疫功能低下的患者，脑脊液表现可能很不典型。本文便介绍了这样一例患者，由于辅助检查结果不典型一度被误诊为脑卒中，在此与大家分享。
病例回顾
病史概述78岁女性患者，丹麦籍，有甲状腺功能亢进15年的病史，病情较轻，规律服用甲巯咪唑治疗；此外还在服用他汀类药物治疗高胆固醇血症。7年前，患者曾进行过膝关节置换手术。患者独自生活，活动能力好，不依赖他人照顾。
入院前5周，患者曾经出现过2次晕厥或近乎晕厥的情况。第1次发作时，患者并没有失去意识，以为是体位变化导致的。患者的全科医生为其开具了化验检查，并将其转诊至耳鼻喉科。
第2次发作在入院前4周，患者在喝了两杯酒后感到头晕目眩，随后经历了长达1分钟的意识丧失。患者立即被家属发现，家属表示并未观察到抽搐或神经系统异常。患者的意医院就诊，神经系统检查、常规血液化验和心电图均未见明显异常。患者未接受任何治疗，同日出院。
入院前1天，患者状态良好，睡眠情况可，第二天早上，患者被家人发现躺在床上失去意识，医院。在救护车上，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为6分，医院时GCS为12分，直肠体温为39.4℃，但没有颈强直。患者的瞳孔呈针尖样，左侧肢体有短暂的颤搐，但没有显著抽搐。患者意识混乱，无法回忆起自己的生日，但可以用很轻的声音作出响应。患者否认头痛或其他疼痛症状。
辅助检查患者的12导联心电图正常，并接受了持续心电监测。患者心脏无杂音，临床症状不提示肺炎的可能，也没有中耳炎的迹象。
血液化验显示，患者白细胞增多，中性粒细胞计数9.35×10^9/L，其他生化检查结果均正常，尿常规化验显示有尿路感染的迹象。C反应蛋白水平为4mmol/L。动脉血气分析显示二氧化碳分压为4.0kPa，具有轻度的过度换气。乳酸水平为0.7mmol/L。
经治医生初步怀疑卒中，进一步体格检查发现，患者具有双侧水平眼球震颤，眼球运动不稳定，并有可疑的右侧凝视麻痹。由于怀疑桥脑卒中，患者在入院后2.5小时接受了CT扫描和血管造影，并未发现卒中或血管闭塞的征象。
入院后4.5小时，患者接受了腰椎穿刺，脑脊液压力为8cmH2O，脑脊液化验结果正常，白细胞计数4×10^6/L，葡萄糖4.4mmol/L，蛋白0.23g/L，无红细胞，显微镜下未发现细菌。
治疗过程鉴于以上辅助检查结果，经治医生认为患者不可能是脑膜炎，因而被转入神经科，入院后5.5小时给予患者头孢呋辛mgtid进行经验性的败血症治疗。7小时后，开始给予患者氯吡格雷和乙酰水杨酸治疗。
第二天早晨，即患者被发现意识丧失后22小时，患者的脑脊液样本培养出了肺炎球菌，数小时后，患者的血培养结果也显示出肺炎球菌阳性。此时患者病情稳定，具有轻度的意识混乱。
在培养物中发现肺炎球菌后，患者立即开始了头孢曲松4g/d治疗，并给予万单位青霉素每日6次，以及地塞米松10mg每日4次联合治疗。肺炎球菌对青霉素治疗敏感，患者接受了连续14天的用药。此外，患者在入院第10天通过聚合酶链式反应证实流感的诊断，并接受了磷酸奥司他韦75mgbid治疗。住院16天后患者出院。
出院评估出院后8天，患者来到门诊复查，其女称患者听力恶化，并伴有平衡受损和易疲劳症状。患者被转诊到耳鼻喉科，听力检测结果显示双侧中度感音性耳聋。患者的平衡受损是长期存在的问题，入院后只有轻微的加重。
患者的神经系统检查结果方面，除了轻度行走不稳和左上肢反射亢进，其余为正常。脑MRI扫描显示脑萎缩伴脑室扩大，弥散加权图像上，右侧放射冠有可疑的脑梗死灶（见下图）。
此后经治医生推荐患者接受预防性降压和抗血栓治疗，并且接受了肺炎球菌疫苗接种。出院后不久，患者便恢复了所有日常活动。患者后来回忆称自己并没有入院当天的记忆，只记得入院前一天晚上睡觉前感觉有些冷得发抖。
讨论
本病例提示我们，对于老年人和免疫功能低下的患者，脑膜炎可以表现为类似于脑卒中的症状，并且脑脊液检查可没有炎症反应。少数患有细菌性脑膜炎的患者脑脊液指标是正常的，然而在这些情况下，可以在显微镜下发现细菌，表明患者疾病的严重性。虽然本例患者既往比较健康，但老年人的免疫系统可能出现一系列的变化，导致不同程度的免疫缺陷。
患者既往出现过数次头晕发作，并且本次以突然意识丧失起病，并伴有散在的神经功能缺损，提示了脑卒中的可能性。最初唯一的一个感染的线索是患者的体温升高，血象有轻度的中性粒细胞升高。不过除此之外，患者的脑脊液检查结果是正常的，这使得经治医生忽略了细菌性脑膜炎的可能。
患者在接受头孢呋辛治疗后出现了显著的症状改善，提示这种药物可能充分渗入脑脊液，并超过了肺炎球菌的最小抑菌浓度。入院前的晕厥发作可能与轻微的尿路感染有关，虽然没有得到处理，但因为患者在4周间没有出现任何症状，因此不太可能影响到后来的疾病进程。
总之，这一病例强调了对于复杂情况可能需要多学科的评估，同时在获得病院血培养结果之前，经验性抗生素治疗甚至经验性的脑膜炎治疗都是有必要的。
医脉通编译自：ErtnerG,ChristensenJR,BrandtCT.Pneumococcalmeningitiswithnormalcerebrospinalbiochemistryandnopneumococciatmicroscopy,mimickingastroke:acasereport.[J].JournalofMedicalCaseReports,,11(1):.
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