赵炳南（—）

中医皮外科专家

从医60余年，临床经验丰富

在长期的临床实践中

形成了自己皮外科治疗的独特风格

赵炳南治合并败血症

备注：此医案中涉及犀牛角的应用，但犀牛为最濒危物种，故建议寻找替代药物。

赵炳南老师曾接诊过一位患者，李某，男，42岁，为外院会诊病例，入院日期为年5月9日，会诊日期年6月10日。据护送者代述，患者5月9日早晨，骑三轮摩托时不小心与大卡车相撞，医院，半昏迷了4个小时。经检查，患者脸色苍白，全身出冷汗，量比较少，指甲和口唇都呈青紫色，左侧口唇有肿胀，右侧瞳孔中度散大，血色素10.4。脉搏细弱无力，血压收缩压在90毫米汞柱以下，有时上升至毫米汞柱。尿道流出鲜血，阴囊有血肿。急诊室立即采用留置导尿管法。患者腹部隆起非常明显，叩诊时能听到移动性的浊音。进行腹腔穿刺手术后，抽出了2毫升血液。胸部Ｘ线摄片提示右侧第7、8、9、10肋骨，左侧第7肋骨发生骨折，骨盆骨折。当时诊断为创伤性出血性休克、脾破裂；脑挫伤、脑震荡；肋骨骨折（右7、8、9、10，左7）；骨盆骨折；左肾挫伤、尿道损伤；右口唇软组织挫伤、阴囊血肿；血性腹膜炎，内出血。病情危重，医院，并送到手术室剖腹探查。

当天下午4点，患者经过剖腹探査，发现脾门破裂，因此做了脾切除术，术后血压平稳，经过神经科会诊，当时认为患者右侧颅内有出血，做了钻孔探査后发现右侧前方有少量液体，手术后患者持续使用卡那霉素、青霉素、红霉素、多粘菌素等抗菌素。五天后，患者神志有所恢复，但还没有完全清醒，体温突然飙升到39.2℃。双下肢浮肿，巩膜、结膜能够看到明显黄染，皮肤颜色也发黄。

5月15日做血培养，没有细菌生长，胆红素2.2，谷丙转氨酶单位。5月17日术后八天，病人神智恢复了少许，可以回答问题。巩膜仍然黄染，脉搏较快（次/分），血压/60毫米汞柱，比较稳定。腹部略胀，腹鸣音较弱，体温持续在38℃以上，白细胞总数/立方毫米，血色素7。大便为暗红色柏油稀便，每日三到四次。治疗初始阶段，加用多粘菌素，输血和口服云南白药、三七面和止血散。到了5月30日便血依然没有停止，并且有呕吐鲜血的现象，考虑为上消化道应激溃疡出血。患者体温持续未降，静脉切开处有脓性分泌物，血培养结果提示为大肠杆菌及金黄色葡萄球菌（除金霉素、氯霉素、四环素轻度敏感外其他均不敏感）感染，尿培养为变形杆菌，痰培养为副大肠杆菌。持续使用万古霉素、多粘菌素等，体温仍然没有下降，感染也未控制住。

6月5日血培养结果为金黄色葡萄球菌。

6月9日为受伤和手术后的第三十一天，患者严重全身性感染，使用了多种抗菌素、激素都没有控制住，体温仍在39℃上下，肺中有少量罗音，痰为白色粘痰，黄疸已退，肝功能检査结果提示，谷丙转氨酶单位。有尿蛋白，白细胞1～4个每高倍视野，霉菌较多。白细胞计数/立方毫米，中性分叶粒细胞70%，杆状核粒细胞1%，淋巴细胞25%，嗜酸粒细胞1%，大单核粒细胞3%。抗菌素改用庆大霉素24万/日和四环竹桃霉素2克/日。

6月10日为手术后的第三十二天，患者体温仍在39℃上下，白细胞总数18,/立方毫米，结合全身情况和血培养阳性，诊断为手术后全身性感染败血症。因此请赵老医生会诊。当时患者高烧，胸闷，鼻煽不稳，循衣摸床，大便为柏油样黑便，脉沉细数，舌光无苔。赵老医生辨证为：热入血分，邪陷心包，阴血大伤，肝风欲动。采用养阴清血分毒热的方法进行治疗。开出的具体方药为：

生地炭一两、藕节炭五钱、地榆炭三钱、丹皮五钱、白茅根一两、白芍五钱，另配犀角粉二分，分二次冲服；三七面、云南白药继服；三号蛇胆陈皮每次三分，每日二次。

三号蛇胆陈皮药物组成为蛇胆汁、地龙、僵蚕、朱砂、琥珀、陈皮，具有祛风除痰，镇惊定喘的功效。

6月11日，患者经过中西药配合治疗后，体温下降至37.2℃，身体各项情况都有好转，白细胞计数下降为/立方毫米，大便次数比较多，但都呈黄褐色糊状。

6月12日血培养已转阴性。

6月15日，患者肺中罗音已经不明显，拔除导尿管后能够自动排尿，体温一直维持在37℃左右。

6月16日患者病情好转，败血症已经被控制，没有发现新的感染灶。肺中罗音也基本消失。静脉切开处脓性分泌物也有所减少，周围肿块缩小，压痛感减轻。大便每天排一次，呈黑褐色糊状。体温最高为37.2℃。患者双臂输液后肿胀疼痛，有静脉炎的症状，因此停止输液，并停用抗菌素，只服用中药。再次复查肝功能，谷丙转氨酶为单位，胆红素正常。白细胞计数/立方毫米，中性粒细胞78%，可以吃流食，大便每天排一次，呈黄褐色。

6月17日赵老医生第二次参加会诊，病人精神状态还不错，依然有胸闷的情况，伴有食纳不佳，脉沉细，舌有薄白嫩苔。赵老医生辨证为热盛伤阴，毒热未清，郁阻中焦。治宜养阴解毒，理气开郁。开出的方药为：

生地炭五钱、双花炭五钱、丹皮五钱、紫草三钱、荷梗三钱、苏梗三钱、厚朴花三钱、化橘红三钱、清半夏二钱、橘络三钱、丝瓜络二钱、竹茹三钱

6月18日，患者停用西药，只通过中药治疗，赵老让患者停用三七和云南白药。患者精神尚可，谈笑自如，体温正常，大便每天排一次，呈黄褐色。

6月23日，患者反馈服药这几天体温未超过37.2℃。经观察，患者精神状态良好，能够进行对话，记忆力明显好转。每天下地轻微活动后，胸闷有所好转，能吃四两饭，大便基本每日一次，大便黄软，已经成形。

6月26日，大便潜血已转阴性。

出乎意料的是，6月28日，患者体温又升高到39℃，白细胞计数/立方毫米，中性分叶粒细胞83%，杆状核粒细胞3%。尿检有细胞管型0～2/HP，飙粒管型0～1/HP，白细胞6～7/HP偶有成堆。尿培养为粪链球菌（未有敏感的抗菌素）。配合口服红霉素及呋喃坦丁。

7月1日，患者体温略降，白细胞计数20/立方毫米，血色素9.7。赵老医生第三次参加会诊，经把脉望舌，患者脉沉细数，舌质红无苔。赵老医生辨证为阴虚毒热未清。采用养阴清热解毒的方法进行治疗。开出的具体方药为：

耳环石斛三钱、南北沙参各五钱、元参五钱、二冬五钱、莲子心三钱、灶心土二钱、石莲子三钱、天花粉五钱、干生地五钱、黄芩三钱、双花炭五钱

7月3日，患者吃了药后，微有汗出，体温下降至37.7℃。因为患者对红霉素注射液有过敏反应，因此停用西药，仅服中药。

7月5日患者体温恢复正常，白细胞计数/立方毫米。

7月6日体温正常，精神状态良好，能够下地活动。

7月7日患者体温依然正常，体检没有发现明显阳性体征。

7月12日，据观察，患者一周来体温均未发生明显变化，白细胞计数11/立方毫米，小便恢复正常，只服用中药调理，7月22日痊愈出院。

本例患者遭受严重创伤，脾切除术后合并金黄色葡萄球菌败血症，泌尿系感染，消化道应激性溃疡出血，黄疽，肝功能异常。病情严重而且复杂。曾使用多种抗菌素、止血剂，效果均不明显，未能控制全身性感染的发展。从症状上来看，高烧、鼻煽、便血、循衣摸床等临床表现都是热入营血，邪陷心包的危候。毒热之邪，由气分入于血分，则见高烧，鼻煽；心阴被耗，所以可见循衣摸床；热邪内陷则肝风欲动。毒热燔灼血络，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。本例系因热伤阴络，血不营经，随气妄行，下泄而持续便血。心主血脉，心火旺则血不宁，所以使用凉血止血，清热解毒的犀角地黄汤为主方加减。方中犀角粉、生地炭、白茅根清热凉血，以清心火。肝为藏血之室，肝火升则血不守，故用丹皮、白芍辛酸微寒之品和营泄热，凉血以平肝火，另佐以藕节炭、地榆炭凉血止血。组方虽然重在清火，实则滋阴。因为毒热入于营血，势必伤血动血，血失则阴血虚亏，阴虚则无气。故阴不足者当补之以味，不能耗伤其气，若不全面掌握中医的辨证，一见到败血症等全身性细菌感染就妄用银、翘、芩、连、柏、栀苦寒之剂以泻其气，则已衰之阳气，势必浮越于外而成为亡阳之逆症。所以开始阶段以养阴清热凉血为主，佐以止血，并用蛇胆陈皮化痰安神定志，醒神开心窍，以驱内陷心包之邪热。服药后，患者体温下降，精神及一般情况均见好转，白细胞也逐渐下降，大便转为黄褐色。药服两剂后，血培养已转为阴性，说明败血症已被控制。五天以后，肺中罗音消失，拔除导尿管后能够自主排尿，水液代谢紊乱似有纠正，肝功能也有所恢复。

需要注意的是，脾为后天之本，阳气升发之源，毒热渐衰，阳欲生而阴欲长。治疗时除了继续清解血分之余毒外，还应当醒脾助胃气，胃阳升则水谷运化通达，机体机能才能得以恢复。所以二诊时用生地炭、双花炭、丹皮、紫草清解血分之伏热，凉血活血，去瘀生新，并针对其胸闷、食纳不佳等症状，用苏梗、荷梗、厚朴花理气开郁；橘红、清半夏、竹茹理气化痰清热醒脾；丝瓜络、橘络行气活络，促使溢经瘀滞的营血，归经入络，瘀去则新生。按照这种治疗思路治疗后，患者恢复情况比较满意，复査大便潜血也已经转为阴性，舌苔薄白而嫩，说明胃气已升。

因本例患者身受严重创伤，又经历了较大的手术及多种合并症，机体抵抗力是相当弱的。又因在创伤时，左侧肾挫伤，尿道损伤，持续导尿时间较长，泌尿系感染机会也是比较多的，所以患者在病后一个半月的时候，又出现急性泌尿系感染的合并症，突然高烧，白细胞增高，尿检阳性，尿细菌培养为粪链球菌。第三次会诊遇到这种情况，赵老并非孤立地见病治病，而是注重病情的整体性与连续性，全面观察。患者临床表现为高热，舌质红，无苔，脉沉细数，仍然属于阴虚毒热未清，所以赵老并没有按照清利下焦湿热的常规治疗方法，而是采用养阴清热解毒法，稍佐黄芩、银花炭等清热解毒之剂。方中灶心土一药，粗看起来令人费解，仔细研究就能发现其中蕴含的玄机，灶心土得火土之气而成，味辛，性微温，入脾胃经，具有温中和胃，止血止呕的功效。患者久病气阴两伤，在此阶段脾胃运化失职，突然高烧，赵老医生担心患者胃肠再次出血，而灶心土配伍黄芩有摄血之功。另外患者脾胃已经受损，方中寒凉药物又过多，对于刚刚升起的胃阳负担较重，滋而过腻，枢机不利，灶心土能温中和胃，醒脾助胃阳，使之补而不腻。