败血症的治疗
败血症是微创泌尿外科手术少见的并发症，属于术后严重感染的表现形式。败血症性休克若不及时诊治，死亡率极高。在微创泌尿外科手术中，PCNL处理合并感染的上尿路结石出现术后败血症甚至感染性休克者旅游报道，需要警钟长鸣。
一、原因
1.泌尿系结石通常合并感染手术操作的打击，术后抵抗力下降，导致感染进一步加重。
2.手术操作时泌尿系腔道内压力增大输尿管镜手术或PCNL术时，冲洗液不断进入导致输尿管、肾盂内压力显著增高，尿液的细菌随之逆行进入血液，导败血症的发生。
3.术中损伤泌尿道，感染的尿液进入周围组织如损伤膀胱导致尿外渗，感染尿液进入腹腔可导致严重腹腔感染，进入耻骨后间隙可导致严重的耻骨后间隙感染。损伤输尿管或肾盂，感染黏液进入后腹腔可导致极为严重的后腹腔感染。
4.术后留置的引流管道（如导尿管、膀胱或肾造瘘管）处理不当易引起革兰阳性菌菌血症和败血症。
5.影响伤口愈合的因素早期外科处理不当手术后感染多来自损伤的组织或术中污染，因此机体局部条件更为重要。如损伤局部存在坏死组织、血肿、积液、死腔、异物等，手术感染很难避免。
6.全身大剂量抗生素的过多使用手术前应用抗生素控制感染，手术后使用抗生素预防、治疗感染致使体内的菌群平衡失调，使在泌尿道、肠道、呼吸道、皮肤上的细菌中革兰阴性杆菌占优势。
7.各种因素导致患者的抵抗力、免疫力降低如高龄、肝硬化、腹水、恶性肿瘤、糖尿病、用皮质激素或免疫抑制剂治疗、白细胞减少症、器官移植术后等患者，免疫力低下，感染革兰阴性杆菌败血症的机会增加。
二、临床表现
泌尿外科手术术后败血症大多为革兰阴性菌感染，致病菌主要是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，有时也可以为克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等。这些细菌产生的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血液瘀滞于微循环内，形成微血栓，导致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。
临床主要表现为突发寒战，间歇性发热，严重时体温不升或低于正常；低血压，不明原因的心率加快，呼吸加快，呼吸性碱中毒，早期四肢尚温暖，神志状态障碍，尿量减少；血白细胞计数增高或不增高，有时甚至反而减少。后期表现为休克症状、四肢湿冷，脉搏细数，缺氧，代谢性酸中毒。要注意的是革兰阴性杆菌败血症所导致的休克症状通常发生较早，持续时间较长。
对临床上诊断或疑诊败血症的患者，应立即作血培养或相应标本的细菌培养，如脓液、尿液或痰液。很多患者在作血培养之前已经使用抗生素治疗，因此一次送检往往出现阴性结果。故应在一天内连续抽血作细菌培养。抽血时间应在寒战、发热前，可以提高阳性率。对临床疑诊但多次血培养结果阴性者，要考虑厌氧菌或真菌性败血症可能。
三、治疗
败血症的治疗主要是抗感染和全身支持治疗，包括心血管系统的支持、代谢支持、清楚感染来源、预防或治疗多器官功能衰竭。
1.抗生素治疗应早期、大剂量使用抗生素，不必等待细菌培养结果。根据估计以及患者的临床症状特点，大致判断革兰阴性菌还是革兰阳性菌感染。通常可选用针对革兰阴性、阳性菌均有效的广谱抗生素联合用药。待培养结果出来后，再根据病原菌及药敏试验调整抗生素。若培养结果为真菌感染，应尽可能停用原来的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌药物。
2.处理局部感染灶确保引流通畅在全身使用抗生素抗感染的同时，对于明确的局部感染灶、应及早、积极处理。对肾积脓的患者，应及时作肾穿刺造瘘或留置输尿管支架管引流。脓肿应及时切开，彻底引流。因留置导尿管所致者，病情允许时应及时拔除或作耻骨上膀胱造瘘。
3.对败血症性休克患者应积极抗休克治疗感染性休克的患者在休克发生前往往因发热、进食少或呕吐等原因已存在血容量减少的情况。休克发生时更因微血管扩张，血容量相对更加减少。因此，必须恢复足够的循环血量。补充时应以平衡盐溶液为主，必要时补充适量的红细胞悬液和血浆。革兰阴性杆菌败血症所引起的循环系统改变的特点主要是早期的循环系统高功能性改变伴有周围血管阻力降低和心排出量增加。而到晚期则转变为周围血管阻力增高，心排出量下降，组织耗氧量下降，代谢性酸中毒，因此在纠正低循环血容量和低组织灌流状态的基础上，必要时辅以心血管活性药物如多巴胺，以支持循环和改善低心排出量。纠正酸中毒对抗休克治疗亦十分重要。
泌尿外科发生败血症者多为年老体弱抵抗力低下者，很多患者往往本身伴有心脏疾病，而严重感染又可导致心肌损害和肾损害，过多的补液将导致急性心力衰竭，补液不足又难以纠正休克，因此有必要测定中心静脉压来调节输液量和输液速度。
4.营养支持治疗，提高全身机抗力必要时输血、输注清蛋白以提高抵抗力。鼓励患者多进食高热量、易消化食物。若不能进食，应经静脉或经胃肠道途径给予足够的热量。
5.皮质类固醇的应用研究表明，大剂量使用皮质类固醇有助于感染性休克的治疗。其主要作用在于阻断α-受体兴奋作用，扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂致细胞自溶；增强心肌收缩力，增加心排出量；增进线粒体功能，防止白细胞凝集；促进糖原异生，有利于酸中毒的减轻。
四、预防
手术后败血症多为院内感染，除了患者自身机体抵抗力问题，手术操作、术后护理是最主要的环节、因此败血症的预防非常重要。预防败血症应从术前、术中以及术后各个环节入手。
1.术前存在尿路感染或肺部等其他部位感染的患者，应尽量在感染得到控制后进行手术。对于年老体弱或合并糖尿病等内科疾病、抵抗力低下的患者，术前应预防性使用抗生素，纠正营养不良，提高其免疫力。
2.术中应仔细轻柔操作，避免不必要的损伤。输尿管镜手术或PCNL手术术中应控制灌注液压力，避免肾盂压力过高，导致细菌进入血液。若发现尿液内感染严重甚至脓肾，可先行引流，二期手术处理结石等原发病。缝合切口时应不留死腔。
3.术后应保持造瘘管、导尿管等引流管道的通畅。若有伤口应勤换药，保持伤口清洁。术后给予足够的热量，维持水电解质平衡，增强患者抵抗力。
文章来源
《并发症的预防与处理》
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