本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，,18(11):~

中国老年医学学会，国家老年疾病临床医学研究中心(医院)，解放军老年医学专业委员会

老年多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly，MODSE)是指老年人(≥65岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，因感染、创伤、大手术等因素的激发，24h后序贯或同时发生2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的综合征[1,2]，病死率高达75%以上[3]，严重威胁患者的生命。

感染是MODSE的首位诱因，占发病诱因中的64%～74%[4]，其中，肺部感染和泌尿系感染居多。基于美国老年社区人群的调查显示，泌尿系感染是导致MODSE的最常见原因，占所有感染的41%[5]；来自中国的调查数据显示，肺部感染是MODSE最常见诱因[6]，占所有感染的38.1%[7]。早在年，王士雯院士团队就发现，肺脏作为首个衰竭器官的频率远远高于其他器官，达45.3%[8]，由此提出了MODSE的“肺启动学说”，并于年制定了我国第一个MODSE的诊断标准(试行草案)[9]。年中国中西医结合学会急救医学专业委员会修订了MODSE的诊断标准[10]，并制定了“老年多器官功能障碍综合征中西医结合诊疗专家共识(草案)”[11]。年中国老年医学学会、国家老年疾病临床医学研究中心(医院)制定了《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》[12]。该共识参考《年MODSE的诊断标准(试行草案)》和脓毒症Sepsis3.0中的评分标准，结合老年人各器官衰老的特点，制定了感染诱发MODSE(infection-inducedmultipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly，i-MODSE)的老年序贯性器官功能衰竭评估[sequential(sepsis-related)organfailureassessmentscore，SOFA]评分标准(SOFAofElderly，简称“SOFAE”)，提出了简便易行的i-MODSE的处置流程和治疗原则，对规范i-MODSE的临床诊治行为、提高诊疗水平提供了重要的参考。然而，该共识在i-MODSE器官功能损伤的早期评估、以及基于循证医学的治疗推荐及依据未予详细分类，目前国内外尚缺乏在这一领域的临床实践指南。

为此，国家老年疾病临床医学研究中心(医院)牵头、与中国老年医学学会及解放军老年医学专业委员会在该共识基础上，按照国际[13]和国内[14]指南制定的方法与步骤，组建多学科指南制定专家工作组，包括重症医学、心血管内科、感染科、呼吸内科、肾脏病科、老年病科、消化内科、神经内科、血液病科、内分泌科、营养科、临床流行病学、医学信息学等十余个专科，先后经过指南制定调研、评估筹备、相关指南评价分析、临床问题遴选和确定、临床证据检索及等级评价、形成推荐意见等流程，经专家组8轮讨论，制定了《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南》(简称《指南》)。本指南采用美国心脏协会/美国心脏病学会(AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology,AHA/ACC)的证据分级与推荐方法，见表1及表2。

表1AHA/ACC指南的推荐类别表2AHA/ACC指南的证据等级

1i-MODSE的定义及特点

i-MODSE是指老年人患感染性疾病(如重症肺炎、泌尿系感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等)24h后，序贯或同时出现2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征[15]。其机制和病理生理过程包括：感染诱导机体发生失控性全身炎症反应(即脓毒症)，肠道细菌/内毒素移位，继而机体对感染免疫调控紊乱，导致广泛的免疫抑制，和多个远隔器官功能的受损(严重脓毒症)等。

i-MODSE常在器官功能受损的基础上发生，器官功能障碍发生顺序与原患慢性病相关。据国外资料统计，i-MODSE多器官损伤中，心脏和肾脏损害占比最高，其中，合并心肌损伤的比例为20%～60%[16,17]，合并射血分数减低心力衰竭的比例为14%～27%[17,18]；合并急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)的比例高达16%～41%[19]。医院单中心10年回顾性研究显示，≥65岁老年住院患者两个及以上多器官功能衰竭中，心力衰竭合并肾衰竭高达53%，心力衰竭合并呼吸衰竭占18%，呼吸衰竭合并肾衰竭占12%，肝衰竭合并肾衰竭占7%，心力衰竭合并肝衰竭占6%[20]。i-MODSE的临床表现与衰竭器官受损程度常不平行，且临床过程多样，病程迁延，治疗矛盾多，受累器官多，且难以完全逆转，因此，临床医务人员需重视i-MODSE早期器官损伤的功能评估及多学科救治。

2感染的诊断、评估与治疗

2.1感染的临床诊断

凡具下列≥2项提示临床感染或可疑感染：(1)体温38℃或36℃；(2)静息心率90次/min；(3)过度通气(呼吸20次/min或动脉血CO2分压32mmHg,1mmHg=0.kPa)；(4)全血白细胞增多(12×/L)，或白细胞减少(4×/L)，或有超过10%的幼稚白细胞,或中性粒细胞分类增高；(5)血C反应蛋白(Creactiveprotein，CRP)或降钙素原(procalcitonin，PCT)升高[21]。对于发热、心率增快、过度通气等症状，需排除其他因素。对于疑似重症感染的患者，建议应用qSOFA(QuickSOFA)标准进行床旁快速评估，包括：呼吸频率≥22次/min；意识改变；收缩压≤mmHg三项内容。如果符合qSOFA标准≥2项时，需对器官功能障碍的情况进行系统评估[22]。

感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有关，如黄痰、肺部新出现的湿性啰音、腹膜刺激征、腹部局限性压痛、尿路刺激征、皮肤红肿热痛等。然而，老年人症状多不典型，如出现不明原因的精神障碍(嗜睡，淡漠等)、血压下降等，也需警惕感染可能。常见感染部位包括：肺(35%)，腹部(21%)，泌尿系(13%)，皮肤和软组织(7%)，其他部位(8%)，未知部位(16%)[23]。

2.2感染的病原学诊断

推荐在抗菌素应用前进行病原体培养，包括血、痰、尿、便、伤口、咽拭子、导管、支气管肺泡灌洗液、置入假体、脑脊液或胸腔积液等病原体涂片、培养及药敏试验。有真菌感染的高危因素需要鉴别侵袭性念珠菌感染时，建议使用1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测。在流行性感冒流行季节，流行性感冒样症状患者，建议行快速抗原检测(需警惕其假阴性率高)、病毒核酸检测、动态监测IgG和IgM抗体水平及病毒分离培养。对于怀疑中心静脉导管感染的患者，建议从导管和外周静脉同时采血行血培养(需氧瓶和厌氧瓶2组)。分子生物学聚合酶链反应技术可体外扩增病原体的核酸序列，不受标本中病原菌体活菌数量的影响，因此灵敏度高，特异性强，但若环境中出现同种细菌污染，则易出现假阳性。对于重症或疑似重症感染的患者，还可应用宏基组测序技术检测病原体。

2.3老年重症感染的高危因素评估

识别可能发生老年重症感染的高危患者，尽早临床评估并予以干预，有助于改善疾病的转归。老年重症感染的危险因素包括以下几个方面[24,25]。(1)一般因素：营养不良、长期卧床(3个月)、老年衰弱等；(2)基础疾病：免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/肾衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等；(3)解剖结构异常或介入干预：中心静脉导管、血液透析、腹膜透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等；(4)药物因素：长期使用抗菌素、近期使用类固醇激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、化疗药物等。

2.4感染的治疗

尽早控制感染是i-MODSE患者的首要治疗措施[26-28]，能有效提高患者的生存期并改善预后[29-36]。

2.4.1控制感染源

(1)推荐及时明确感染部位，尽早控制感染源(Ⅰ类推荐，B级证据)。

对易于清除感染源的严重感染患者，如腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、坏死性软组织感染等，应在12h内积极处理，尽快控制感染源[37-39]；应采取对生理损伤最小的有效干预措施(如经皮穿刺引流脓肿等)，必要时可手术。如果留置的静脉导管是可能的感染源，应立即拔除导管，根据病情严重程度立即或适时进行其他部位的中心静脉置管。建议对有潜在感染的重症老年患者进行筛查，可以应用脓毒症的识别体系及评分系统(如：Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等)。

(2)可以考虑应用物理手段(如血液滤过、免疫吸附等)去除i-MODSE患者炎症因子等致病因素(Ⅱb类推荐，B级证据)。

炎症因子可以通过血液滤过中的对流作用或结合免疫吸附的方式从血液中移除。研究显示，连续性静脉-静脉血液滤过治疗能有效降低脓毒症休克患者血浆中炎症因子的浓度，如IFN-α、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10和IL-12[40]。持续性肾脏替代治疗同时结合具有细胞因子免疫吸附功能的滤器，能有效降低脓毒症患者血液中炎症因子的浓度，并显著改善脓毒症患者28d的存活率[41]。

2.4.2抗感染治疗时机推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉使用有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度(Ⅰ类推荐，B级证据)。

研究表明，抗感染治疗的延迟可致严重感染患者住院死亡率升高[29,30,42]，住院时间延长[31]。因此，及时有效的抗感染治疗是严重感染治疗的基石。重症感染患者早期应用广谱抗菌药物治疗，可以缩短抗感染治疗的疗程[32]。

2.4.3抗感染药物选择对于大多数i-MODSE患者，根据感染部位，推荐初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物；一旦病原菌的药敏确定，则调整为针对性的抗菌药物(Ⅰ类推荐，B级证据)。

荟萃分析显示，恰当的经验性抗感染治疗可以显著降低重症感染患者的全因死亡率[33]。与持续经验性抗感染治疗相比，降阶梯治疗方案导致重症感染患者重症监护室(intensivecareunit，ICU)住院时间延长[34]。联合抗感染治疗方案能提高重症感染患者、尤其是脓毒症休克患者的存活率[35]。临床常用碳青霉烯(美罗培南、亚胺培南)或β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦)。一旦药敏试验确定了病原菌，则应调整为具有针对性的抗菌药物。如存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的危险因素时，可考虑使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。对于军团菌感染高危风险的患者可加用大环内酯类或氟喹诺酮类抗感染药物。有患流行性感冒高危因素的患者，行流感病毒病原学检查，根据病毒分型，尽早使用针对性的抗病毒药物，如奥司他韦。

合并肾损伤时，依据估测的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)或肌酐清除率，按肾损伤的不同严重程度进行剂量调整。抗菌药物的选用原则：(1)尽量避免使用肾毒性抗菌药物，如氨基糖苷类、多黏菌素类、糖肽类，确有应用指征时，严密监测肾功能情况及药物浓度；(2)对于主要经肾脏代谢、无肾毒性或轻度肾毒性的药物，据eGFR适当减量，或延长给药间期，如：青霉素类(阿莫西林、哌拉西林)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)、碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南、厄他培南)、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)等；(3)对于经肝胆系统代谢或排泄的药物，可正常应用或稍减量，如大环内酯类、部分头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)、利奈唑胺、替加环素及多数抗真菌药物(卡泊芬净、米卡芬净)等[36]。

合并肝功能障碍时，抗菌药物的选用原则：(1)对于主要经肝脏代谢且易出现毒性反应的药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、两性霉素B、磺胺类、四环素类等，应避免选择；(2)对于主要经肝脏清除且无明显毒性反应的药物，如红霉素、克林霉素、林可霉素等，需减量应用；(3)对于经肝、肾双途径清除的药物，如青霉素类(哌拉西林、美洛西林)、头孢菌素类(头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟)等，若肝、肾功能同时减退则需减量应用；(4)对于主要由肾脏排泄的药物，肝功能受损时无需调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物以及头孢他啶、头孢唑啉等[36]。

2.4.4抗感染治疗疗程

(1)i-MODSE患者抗感染治疗疗程应当根据具体病情调整，经验性治疗不超过3～5d，建议总疗程7～10d(Ⅱa类推荐，A级证据)。

医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)推荐肺炎的抗菌药物治疗疗程为7～8d，对于病情危重，可酌情延长疗程[43]。多项研究显示，对于严重感染患者，与更长疗程的方案(10d)相比，短疗程的抗感染治疗(7～10d)同样安全有效，且不增加病死率或感染复发率[44-46]。

(2)应当考虑监测PCT的水平，用于指导抗菌药物使用的疗程(Ⅱa类推荐，A级证据)。

一项荟萃分析表明，监测PCT指导抗菌药物使用，可以在不影响预后的情况下减少严重感染患者抗菌药物用量[47]。此外，以PCT作指导，还可缩短抗菌治疗疗程，进而降低病死率[48]。因此，监测PCT或其他感染生物标记物浓度可作为临床细菌感染评估的重要辅助手段。对于初始怀疑i-MODSE、但之后感染证据不足的患者，如PCT≤0.5μg/L或降至峰值的20%以下，可以考虑暂停经验性抗感染治疗。

2.4.5体温管理发热(T38℃)或低温(T36℃)是重症感染的表现之一。在重症患者中，适度的体温升高被认为是一种可以带来益处的生理宿主防御，过度的体温升高易导致组织器官功能和代谢异常，增加不良预后的风险。此外，低温也可以导致机体感染不易控制、凝血功能障碍和其他并发症，患者死亡风险增加。

(1)体温管理的目标。研究发现，重症感染患者通过物理降温，48h内将目标体温控制在36.5℃～37℃是有利的，可使14d时的病死率从34%降至19%[49]。重症感染患者中体温管理的最佳时机、持续时间、控温目标仍需要继续探索。

(2)体温管理的方法。①物理降温。根据降温途径分为体表降温和血管内降温。水循环降温冰毯是目前我国临床最常用的降温治疗设备，操作相对简便，且易达到目标体温。对于老年患者降温速度宜放缓，一般在5～8h达到目标体温为适宜。与传统的水循环降温冰毯相比，国外常用的水凝胶降温贴及静脉内置导管降温法更有利于体温控制[50]。血管内冷却系统的优点在于其能够快速有效的控制体温，平稳维持目标体温，并以稳定速度进行复温，但血管内降温技术具有导管相关并发症和中心静脉通道局限性等缺点。②药物降温。非甾体类消炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)如乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等，是临床常用的降温药物。一项例重症感染患者应用布洛芬与安慰剂的随机对照研究显示，布洛芬可使患者体温降低，但是2组患者30d病死率无明显差异[51]。另一项小样本(82例发热的重症患者)研究对比了体温强化管理组(T38.5℃时每6h应用布洛芬mg，当T39.5℃时加用电冰毯)和适度体温管理组(T38.5℃时不予处理，当T40℃时开始处理，应用布洛芬和电冰毯降温直至T40℃)的临床获益，结果表明，体温强化管理组死亡率显著增加[52]。这2项研究提示，在发热的重症患者中应用NSAIDs需谨慎。尤其在伴有低血压、肝肾功能受损、水钠潴留、胃肠道出血和血小板功能障碍等患者中使用NSAIDs类药物时，需进行安全评估。

3循环功能障碍的诊断、评估与治疗

3.1循环功能障碍的诊断与评估

因感染引起的循环功能障碍，由于血管紧张度降低，导致低血压和血液再分布，机体不能将足够的氧运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，并伴血乳酸水平升高。急性循环衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。

(1)推荐对皮肤(表皮灌注程度)、肾脏(尿量)、脑(意识状态)等器官进行组织灌注的临床评价(Ⅰ类推荐，C级证据)。

对i-MODSE患者进行常规筛查，加强心率、血压、体温及其他体格检查参数的动态监测，严密观察皮肤(出现皮肤花斑、肢体湿冷、感觉异常等)、尿量(20～40ml/h可考虑肾灌注不足)及意识状态(反应迟钝、定向障碍、谵妄等)，以便早期确定可能发生的休克并及时干预。

(2)循环衰竭时常常合并低血压[定义为收缩压90mmHg，或较基线下降≥40mmHg，或平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)65mmHg]，但低血压并非诊断循环衰竭的必要条件(Ⅰ类推荐，B级证据)；推荐同时对中心静脉血氧饱和度(centralvenousoxygensaturation，ScvO2)及其他灌注指标进行监测(Ⅰ类推荐，A级证据)。

低血压并非诊断休克的必备条件，循环衰竭早期机体可通过血管收缩代偿性维持血压正常[53]，但组织灌注和氧合可能已显著降低，此时可出现ScvO2下降和血乳酸水平升高[54,55]。ScvO2可提供关于氧输送和氧平衡的重要信息，ScvO2降低提示O2输送不足[54]。近期2项随机对照研究结果提示，ScvO2基线水平较高者病死率较低[56,57]。ScvO%时，混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差(pCO2间隙)6mmHg，亦提示灌注不足[58,59]。另外需要注意的是，休克严重阶段因氧利用障碍，ScvO2反而升高，往往提示病情危重。

(3)推荐对所有怀疑循环衰竭患者进行血清乳酸水平测定。血乳酸升高或碱缺失可作为评估及监测i-MODSE患者低灌注严重程度的敏感指标(Ⅰ类推荐，C级证据)。

血清乳酸水平可作为危重病状态下判断组织低灌注严重程度的重要指标[60]，特别是感染诱发循环障碍者。血乳酸水平的上限通常为2.0mmol/L。然而研究表明，脓毒症休克患者血乳酸1.5mmol/L，病死率显著增加[61]。

3.2循环功能障碍的治疗

(1)推荐对存在循环衰竭的i-MODSE患者尽早采取液体复苏(Ⅰ类推荐，C级证据)。推荐应用晶体液对i-MODSE患者进行初始复苏和扩容(Ⅰ类推荐，B级证据)。

研究显示，伴低血压的脓毒症患者中2/3对初始液体复苏有反应，最初2h对液体复苏有反应的患者病死率较低[62]，因此，i-MODSE患者推荐早期液体复苏。当患者存在心力衰竭、体温过低、免疫功能低下、高碳酸血症和凝血功能障碍等情况时，液体复苏的效果较差[62]。

晶体液应作为i-MODSE治疗一线液体复苏的选择。多项RCT研究及系统综述比较了白蛋白与生理盐水、羟乙基淀粉与生理盐水在危重患者液体复苏中的作用，结果显示白蛋白在液体复苏中的效果并不优于生理盐水，但不增加死亡风险，对肾功能也具有一定的保护作用[63]；羟乙基淀粉则会增加急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)的发生风险，对凝血功能也有一定影响[64]。SAFE试验的亚组分析[65]及系统性回顾研究[66](包括各种严重的MODS患者)均提示应用白蛋白无临床获益。CRISTALⅢ研究对比了ICU危重患者使用的所有晶体液和胶体液，结果提示，胶体液(主要是羟乙基淀粉)同晶体液相比，90d病死率有所升高[67]。此外，近期一项RCT研究显示，与生理盐水相比，与体液成分更接近的平衡盐溶液在危重患者的液体复苏中更有效，可以降低患者全因死亡和新增肾脏替代治疗发生率，并有利于肾功能的恢复[68,69]。因此，推荐晶体液、尤其是平衡盐溶液用于i-MODSE患者初始复苏和扩容的首选。

(2)推荐去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)作为首选缩血管药物(Ⅰ类推荐，B级证据)；当需要使用更多缩血管药物来维持血压时，应当考虑联合应用小剂量血管加压素(0.01～0.03U/min)，但应避免单独使用血管加压素(Ⅱa类推荐，B级证据)。

感染诱发循环衰竭的患者，心率增快与高死亡率呈正相关。NE主要激动α1受体，对β1受体激动作用较弱，与多巴胺相比，对心率影响较小[70]，因此推荐作为首选缩血管药物。SOAPⅡ研究显示，NE治疗组心源性休克患者28d病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组[71]。Marik等将20例感染诱发的循环衰竭患者随机分入NE组和多巴胺组，治疗后MAP≥75mmHg，测得NE组胃黏膜pH(pHi，通过胃张力测定法测定)显著增加，而多巴胺组pHi显著降低[72]。Martin等对97例患者进行前瞻性队列观察研究，结果提示，NE组患者死亡率显著低于其他血管升压药物(多巴胺、肾上腺素、或两者合用)组(RR=0.68，95%CI：0.54～0.87)[73]。一项纳入11项随机试验比较NE与多巴胺的系统评价和荟萃分析同样不支持常规使用多巴胺治疗脓毒症休克[74]。总之，NE能够迅速改善血流动力学，同时显著降低心律失常的风险，是感染诱发循环衰竭的首选升压药物。

NE的常用剂量0.1～0.2μg/(kg·min)，建议通过中心静脉使用，以防出现渗漏致皮肤和皮下组织，导致缺血坏死。老年人持续静脉输注NE可能导致心律失常、心肌缺血和其他重要器官缺血，因此应用过程中需密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时应尽快停用[75]。

液体复苏仍不能维持目标血压时，可同时联合使用小剂量血管加压素。Russell等对已接受NE治疗的脓毒症休克患者进行多中心随机双盲试验，亚组分析提示联合使用血管加压素可改善脓毒症休克患者28d和90d的生存率，但是对于严重脓毒症患者无明显获益[76]。另有研究显示，脓毒症休克伴有AKI患者应用血管加压素可以提升血压，增加尿量，改善预后，降低对肾脏替代治疗的需求[76]。

(3)当出现心力衰竭或持续组织灌注不足时，在充分液体复苏以及MAP达标的情况下，应当考虑短期应用多巴酚丁胺，以增加心输出量，维持重要器官的功能(Ⅱa类推荐，B级证据)。

多巴酚丁胺是一种β1肾上腺素能受体激动剂。研究表明，感染致循环衰竭患者单用肾上腺素组6h后血乳酸明显增加、pHi降低，而联合应用NE与多巴酚丁胺组则无显著改变[77]。另一项包括例脓毒症患者的多中心、随机、双盲试验显示，肾上腺素组和NE合用多巴酚丁胺组，两组间28d病死率、不良反应发生率、血管升压药撤除时间及达到血流动力学时间等方面均无明显差异[78]。

在老年急性失代偿性心力衰竭患者中短期静脉注射多巴酚丁胺未发现对病死率的不良影响[79]。一项研究显示，短期(72h)静脉注射多巴酚丁胺，可改善ADHF患者的血管功能，效应持续2周以上[80]。然而，持续静脉注射多巴酚丁胺会增加死亡风险[81]，可能与其致室性心律失常作用有关。

3.3循环功能障碍的监测及预后评估

(1)推荐进行无创/有创血流动力学监测，以指导液体的补充量(Ⅰ类推荐，C级证据)。

严重感染并发组织灌注不足的早期发现和早期有效的液体复苏至关重要[54,82]。早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始在血流动力学监测指导下积极补充液体，恢复血容量，保证组织灌注[54]。然而，近期研究并未发现EGDT可显著降低患者的全因死亡率[56,57,83]。i-MODSE患者往往合并心功能不全，应根据血流动力学监测(如脉压、每搏输出量变异率等动态监测指标，或动脉压、心率等静态监测指标等)来指导液体复苏[75]。

(2)应当考虑以微循环监测为指导的液体管理策略(Ⅱa类推荐，B级证据)。

微循环结构和功能对维持器官功能至关重要。研究显示，微循环改变同重症感染诱发的MODS的结局密切相关。最初临床研究应用胃张力测定法，目前多使用体内电视显微镜直接微血管显像，局部CO2产生的变化程度或毛细血管灌注特点都与器官功能障碍患者临床结局相关。Gutierrez等[84]报道了以压力测定胃黏膜pHi值为液体复苏目标，只有胃黏膜pHi正常的患者从干预措施中获益。一项多中心临床观察试验纳入全球36个ICU的例患者，结果提示合并心律失常及异常微循环指数者院内死亡风险明显增加(OR=3.24，95%CI：1.30～8.06)[85]。微循环和血流动力学监测，联合有效液体管理可以改善患者预后。

(3)推荐初始复苏期间应维持MAP65mmHg(Ⅰ类推荐，C级证据)。

MAP是确保器官充分灌注的血流动力学指标之一。MODS时应避免以下三种情况：灌注不足、组织水肿和血管过度收缩，最佳MAP水平才能维持三者之间的平衡。老年患者多合并高血压和动脉硬化，MAP水平偏高。该项推荐的临床证据多为观察性研究和干预性研究。一项前瞻性观察试验结果显示，严重脓毒症患者(包括i-MODSE患者)MAP目标值65mmHg可预防AKI的发生[86]。SEPSISPAM研究显示，当MAP65mmHg超过2h，患者的死亡率显著增加[87]；脓毒症休克患者，与MAP目标值65～70mmHg相比，进一步提高MAP至80～85mmHg并不能改善患者28d和90d死亡率，但较高水平的MAP水平可以预防高血压患者AKI的发生[88]。多项研究及指南推荐老年患者的MAP65mmHg，高血压患者MAP80mmHg；中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)为8～12cmH2O[62,89-91]，有助于维持跨肾灌注压，保护肾功能。然而，心肾损害高风险的老年人群，液体复苏过多过快会导致液体积聚，可加重心肾功能负担[92,93]。因此，老年人液体复苏应量出为入，动态微调，并注意监测MAP和CVP[94]，避免医源性水负荷过重。

(4)推荐i-MODSE患者液体复苏过程中，将乳酸和乳酸清除率作为判断预后的指标(Ⅰ类推荐，A级证据)。

i-MODSE患者液体复苏治疗中，推荐应用乳酸清除率这一微创指标进行监测复苏效果。Jansen等开展的一项随机试验将入选的例脓毒症患者随机分为以乳酸为目标的程序化治疗组和不







































白癜风援助活动
如何治好白癫疯病