48例新生儿破伤风

及其并发症临床分析

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董晓莉(医院,四川成都)

摘要

目的:总结新生儿破伤风(NT)及其并发症的治疗经验,分析死因,以降低NT的发病率及死亡率。方法:对48例NT的治疗及死亡因素作回顾性分析。结果:48例患者中治愈28例,占58.3%;好转13例,占27.0%;未愈7例,占16.7%。3月内死亡总数14例,院外死亡7例。结论:NT死亡率仍高,死亡主要原因为并发症,因此,治疗的重点除强调过“三关”外,对并发症的防治非常重要。降低NT的发生率及死亡率,主要措施是推广新法接生、免疫接种、促进地方经济发展。

新生儿破伤风(NT)在边远地区仍不罕见,现医院～年收治的48例NT作回顾性分析如下。

1资料与方法

48例患儿中,男22例,女26例;农村患儿46例,弃儿2例;低出生体重儿3例,早产儿6例,日龄最小4d,最大18d,平均8.25d;潜伏期3～16d,平均6.50d,其中≤4d者共2例,5～7d者30例,8～16d者16例;全部为旧法接生。本组病例全部符合NT诊断标准[1],其中轻型8例,占16.7%,潜伏期大多14d以上,表现为喂养困难,牙关紧闭,局部肌肉强直;中型14例,占29.2%,潜伏期大多在7～14d,发病48h以上出现痉挛,表现为全身肌肉强直;重型26例,占54.1%,潜伏期均7d,发病48h以内出现痉挛,表现为频繁抽搐。

脐炎46例,肺炎12例,其中早产儿4例;窒息8例,全部为早产儿;喉痉挛合并低钙血症2例;低血糖6例,其中早产儿4例,低出生体重儿2例;发热8例;败血症1例;皮下坏疽1例;重度营养不良3例;硬肿4例;声嘶1例;多汗8例;高胆红素血症5例。

轻中型鼻饲安定,每次剂量1～2mg?kg-1,每6～8h一次;重型患儿静滴安定,剂量每次0.5～1mg?kg-1,每3～6h一次;对于频繁而严重抽搐者,可首次给予鲁米那纳15～30mg?kg-1肌注,继后静滴安定维持,抽搐减轻后改鼻饲给药;对于不能用上述药物控制痉挛者,辅以水合氯醛、氯丙嗪、异丙嗪等。抗感染常规选择青霉素或加用甲硝唑;合并肺炎、败血症者联用其它抗生素或根据药敏结果选择敏感抗生素。脐部处理用3%H2O2清洁后涂碘酒,TATU脐部湿敷,每日2～3次,直到脐炎痊愈。入院时大剂量TAT2万U静滴,每日1次,连用3d;加强支持疗法,尽可能鼻饲母乳,注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正低血糖。加强呼吸道管理。发热者物理降温,皮下坏疽者外科协助治疗。抗生素疗程超过2d者,鼻饲乳酶生或其他微生态制剂,以防止菌群失调。

2结果

①治愈:痉挛以及并发症皆痊愈,无后遗症;②好转:痉挛已完全控制但并发症未愈或偶有轻微抽搐;③未愈:抽搐加重或治疗2d仍有明显抽搐者。

治愈28例,占58.3%,包括全部轻中型及重型4名,住院时间7～30d,平均18d;好转13例,占27%,住院时间6～20d,平均15d,其中,合并肺炎者3例、败血症1例、皮下坏疽者1例,皆因经济困难要求出院;未愈7例,包括4d内发病者2例,喉痉挛合并低钙血症者2例,皆院内死亡。另3例反复抽搐者放弃治疗,自动出院。

自动出院者于出院后72h内死亡;好转者随访3月,死亡7例,包括合并肺炎4例、败血症1例、皮下坏疽1例、极重度营养不良2例;成活者随访1年,未发现后遗症,生长发育与同龄儿无异。

3讨论

3.1有效控制痉挛是NT治疗成功的关键。患儿反复痉挛、呼吸道分泌物增多,直接导致窒息、呼衰,并继发感染,频繁抽搐可引起脑缺血、缺氧导致脑水肿、脑出血[2],又因痉挛发作,能量消耗增加、代谢紊乱,又可致低血糖以及电解质、酸碱平衡紊乱,故有效控制痉挛是防止NT急性起病死亡、降低继发感染、促进后期恢复的主要措施。NT的基本病理特点是全身骨骼肌的强直痉挛,故采用肌松药有效,安定、鲁米那纳为首选药物。本文治愈及好转者共40余例,控制痉挛有效率为85.5%,但两者均有呼吸抑制,由其反复交替使用或短期内大量入血时可发生,早产儿更如此,本文8例窒息中2例发生在大剂量安定静滴时,皆早产儿,故早产儿安定剂量应减小。而鼻饲是一个非常安全有效的给药途径,又可给入营养,鼻饲时药物半衰期长,安定静脉半衰期为30min,鼻饲时则长达10h至3[3],可谓鼻饲具有缓释作用。本文鼻饲无一例发生呼吸抑制,因此,能选择鼻饲最好鼻饲,不能鼻饲者,早日从静脉途径改为鼻饲。早期鼻饲有利于疾病恢复,缩短痊愈时间。减少并发症,降低死亡率[4]。

3.2NT患儿继发感染时,抗生素疗程一般超过2d,为预防和控制菌群失调,可鼻饲微生态制剂,有益无害,TAT局部湿敷疗效不亚于脐周封闭,NT患儿大多伴发脐炎,脐部红肿,且本身皮肤娇嫩,有利于药物渗透,且无创伤无痛苦,易被接受。在加强支持疗法时,提倡早日鼻饲母乳,对于边远山区、贫困患者尤其重要。

3.3NT并发症多且多发生在重型,严重并发症已成为NT死亡的主要原因[5]。NT早期死亡与潜伏期密切相关,本文中3～4d发病者皆于入院后12h内死亡,这可能与外毒素进入中枢神经系统造成脑损害有关。TAT不能通过血脑屏障,近年来有人采用TAT小剂量鞘内注射,对抑制神经系统损害有一定收效[6]。本文中并发肺炎12例,院内治愈8例,其余4例在院外均未得到继续有效治疗而死亡,合并败血症及皮下坏疽也如此,2例重度营养不良皆在出院后3月衰竭死亡,可见,感染、营养不良是NT恢复期死亡的主要原因,且大多数发生在院外,其根本原因是经济困难又无母乳所致。另外,治疗中应加强护理,因NT卧床时间较长,应预防褥疮及皮下坏疽,NT患儿完全恢复需1～3月之久,应做好随访及喂养指导。本文中窒息8例,大多发生在呼吸道分泌物过多阻塞时,因此NT患儿需随时清理呼吸道,但要求操作时动作轻柔,1例患儿声嘶持续2月可能与反复清理呼吸道导致黏膜损伤有关。低钙血症出现喉痉挛在NT易被忽视,本文中有教训,建议在严重痉挛患儿又不能鼻饲母乳者,入院后常规补钙3d。早产儿、低体重儿也是NT患儿死亡的高危因素,由于早产儿中枢神经系统发育不成熟,来自母体抗体较少,糖元储备不足,因此并发症更多,本文中早产儿出现窒息、感染、低血糖等常见,低体重儿也易发生低血糖,且低血糖也可出现抽搐症状,易被忽视。因此,当患儿反复出现痉挛时,要考虑是否合并电解质紊乱、低血糖甚至低镁、脑水肿等,不能因为频繁抽搐而盲目加大止痉药剂量,否则可能恶性循环,对于严重痉挛者,应作好并发症的监护工作。

分析上述原因,要降低NT死亡率,仍然要强调过“三关”,即痉挛关、感染关、营养关,同时应加强并发症的防治。破伤风杆菌广泛存在于自然界,人类不可能将其彻底消灭,但NT是可以预防的。要从根本上控制发病率,需提倡新法接生、医院分娩,对新生儿及育龄妇女实行免疫接种,要大力发展经济,提高人群防病、治病能力。

[1]吴瑞萍,胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,,-.

[2]韩玉昆,傅文芳,许植文.实用新生儿急救指南[M].沈阳:沈阳出版社.,-.

[3]金汉珍,费德琨,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,,.

[4]蒋靖生.早期鼻饲对新生儿破伤风的疗效影响[J].医学文选,,20(3):.

[5]张素芬.新生儿破伤风并发症的监护[J].新医学,,33(9):.

[6]金慧群.抢救重型破伤风的体会[J].中国综合临床,,16(5):.

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本文由兰璟生物整理报道

内容来源：成都医药

原标题：48例新生儿破伤风及其并发症临床分析