肝脓肿（liverabscess）是肝脏实质内单发或多发的脓性物积聚，大多数细菌性、阿米巴性或混合性脓肿，是消化系统常见严重疾病。而细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。细菌性肝脓肿发病率没有明显的性别、种族或地理差异，50~70岁的年龄发病率相对较高，近年来糖尿病成为细菌性肝脓肿的易患因素[1]。临床表现无特异性，起病隐蔽，病程凶险。

近期接连遇上2例细菌性肝脓肿患者，均为53岁男性，均有基础疾病/免疫力低下，均为无明显诱因“畏寒、发热X天”入院，均经抗感染治疗好转出院。一例曾感染过乙肝病毒，合并酒精性肝硬化，入院时伴有黄疸，已出现败血症，血培养表皮葡萄球菌生长，多重耐药；一例患有多年糖尿病，症状无特异性，除了畏寒、发热外，无阳性体征，起病隐袭，经门诊抗感染治疗，入院时已无高热，未行血培养。现将两个病例报告如下，供同行参考。

病例1

患者男性，53岁。

主诉：畏寒、发热9天。（-8-28入院）

体格检查：T:37.4℃（自行服用退热片），P:次/分，R:20次/分，BP:/58mmHg，急性面容，表情痛苦，巩膜中度黄染，心肺腹（-）。

既往史：长期吸烟、饮酒史。10年前检查乙肝五项：“小三阳”。-12-15（8个月前）因“右上腹痛1个月”住院，诊断：“1.肝结节（38mm×22mm）：性质待查，2.酒精性肝硬化伴门静脉高压，3.高脂血症，4.肝内多发小囊肿，5.右肾多发小囊肿，6.肝左叶血管瘤”。

-12-17（8个月前）

上腹部增强CT：肝脏实质颗粒增粗并肝包膜欠平整，提示早期肝硬化；肝脏S6段新发异常强化团块（38mm×22mm），性质待查；肝内多发小囊肿。

外院行肝脏穿刺活检考虑炎性包块，服用抗生素后好转，具体不详。

-8-22（入院前6天）外院门诊胸部+上腹部CT：肺部（-），肝右叶低密度灶（直径约5cm），建议CT增强扫描。

-8-28（入院时）我院相关检查：

血常规：WBC19.9×10E9/L，NEUTR0.，RBC3.68×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L。

尿常规：PRO(1+)，URO(3+)，BIL(2+)，BLD(1+)，LEU(1+)，WBC++cells/HP，RBC0-2cells/HP。

粪常规：（-）。

CRP.20mg/L。ESR53mm/h。D-DIC6.89ug/ml。PCT（-）。

肝功：ALT84IU/L，TBA24.70umol/L，GGTU/L，MAO19.3U/L，TBili.2umol/L，DBili93.0umol/L，IBili49.2umol/L，TP49.1g/L，ALB23.1g/L，GLB26.0g/L，A/G0.89。

乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）0.05IU/ml0.08，乙肝表面抗体（Anti-HBs）3.82mIU/ml10.0，乙肝e抗原（HBeAg）0.48S/COI1.0，乙肝e抗体（Anti-HBe）0.01S/COI1.0H，乙肝核心抗体（Anti-HBc）0.02S/COI1.0H。

甲肝、丙肝、戊肝、艾滋、梅毒、TB、MP-Ab、MP-IgM均（-）。

K3.37mmol/L，Cl95.9mmol/L，Ca1.88mmol/L，Fe5.50umol/L。GLU7.82mmol/L。LDHIU/L，HBDHU/L。CHOL2.03mmol/L，TRIG1.74mmol/L。

CA19-.0U/ml，AFP、CEA均（-）。

肾功、尿酸、血淀粉酶、RF、ASO、CCP、甲功均（-）。

B超：肝内实质性占位病变（mm×70mm），性质待查。心电图：（-）。

-8-28（入院时）上腹部CT平扫及增强后各期表现如下图：

上腹部增强CT：对比-12-17日上腹部CT检查：1.肝右叶S5-8段新增大面积低密度灶（mm×99mm×75mm），考虑肝脓肿可能性大，请结合临床或治疗后复查。2.原肝S6段低密度灶已消失，病灶边缘轮廓局部凹陷，考虑治疗后改变。3.肝脏实质颗粒增粗并肝包膜欠平整，提示早期肝硬化；门静脉主干增粗，考虑门静脉高压，并侧支循环开放。

给予美洛西林+甲硝唑抗感染、护肝、补钾、补钙、补充白蛋白、免疫球蛋白等对症治疗。

-8-31（入院第4天）经皮穿刺肝右叶脓肿置管引流术。无引流液流出。

-9-2（入院第6天）血培养：表皮葡萄球菌生长。

项目名称

结果

血培养结果（）

表皮葡萄球菌

青霉素（PENICILLIN-G）

R

氨苄西林（AMPICILLIN）

R

氨苄西林/舒巴坦（AMPICILLIN/SULBACTAM）

R

苯唑西林（OXACILLINMIC）

R

万古霉素（VANCONMYCIN）

S

头孢西丁（CEFOXITIN）

R

阿米卡星（AMIKACIN）

R

庆大霉素（GENTAMICIN）

R

环丙沙星（CIPROFLOXACIN）

R

左旋氧氟沙星（LEVOFLOXACIN）

R

复方新诺明（TRIMETHOPRIM/SULFA）

R

利福平（RIFAMPIN）

S

氯霉素（CHLORAMPHENICOL）

R

红霉素（ERYTHROMYCIN）

R

四环素（TETRACYCLINE）

S

调整抗生素为去甲万古霉素针0.4giv.dripq8h。第2天体温正常。

-9-9（入院第13天）

复查肝脏CT平扫：1.肝右叶S5-8段低密度灶引流术后，病灶较前缩小。2.右侧胸腔少量积液。

-9-14（入院第18天）

复查血常规：RBC3.40×10E12/L，HGBg/L。

肝功：GGTU/L，TBili25.5umol/L，DBili14.6umol/L，TP57.1g/L，ALB30.2g/L。

尿常规、CRP、PCT均正常。

-9-16（入院第20天）

复查上腹部CT平扫：肝右叶S5-8段低密度灶引流术后，病灶较前缩小。右侧胸腔少量积液，较前减少。仍无引流液引出，拔除引流管。患者肝功、炎症指标正常，停用抗生素。

-9-18（入院第22天）出院。

出院诊断：

1.细菌性肝脓肿2.脓毒症（表皮葡萄球菌）3.泌尿系感染4.酒精性肝硬化（功能失代偿期）5.低蛋白血症6.低钾血症7.双下肺炎8.双侧胸腔积液

-09-24（出院后第6天）因“尿频、尿急、尿痛伴发热1天”入院。完善相关检查：血常规：WBC6.3×10E9/L，RBC3.84×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L。尿液分析：色黄，微混浊，PRO(1+)，BLD(2+)，WBC(2+)，RBC3-5cells/HP，肝功：γ-GTU/L，DBIL9.8umol/L，ALB34.3g/L，离子：Fe7.00umol/L，CRP57.14mg/L，大便常规、肾功、血脂、心肌酶均（-）。泌尿系B超：前列腺增生。尿培养：肺炎克雷伯菌。经头孢地嗪抗感染治疗6天，病情好转出院。

项目名称

结果

尿培养结果（）

肺炎克雷伯菌

氨苄西林/舒巴坦（AMPICILLIN/SULBACTAM）

R

先锋V（CEFAZOLIN）

S

头孢西丁（CEFOXITIN）

S

头孢曲松（CEFTRIAXONE）

S

头孢噻肟（CEFOTAXIME）

S

头孢他啶（CEFTAZIAIME）

S

氨曲南（AZTREONAM）

S

头孢哌酮/舒巴坦（CEFOPERAZONE/SULBACTAM）

S

哌拉西林/他唑巴坦（PIPERACILLIN/TAZOBAC）

S

头孢吡肟（CEFEPIME）

S

亚胺培南（IMIPENEM）

S

阿米卡星（AMIKACIN）

S

庆大霉素（GENTAMICIN）

S

环丙沙星（CIPROFLOXACIN）

R

左旋氧氟沙星（LEVOFLOXACIN）

R

复方新诺明（TRIMETHOPRIM/SULFA）

S

项目名称

结果

单位

参考范围

颜色（Color）

黄色

透明度（tran）

微混浊

比重（SG）

1.

1.-1.

酸碱度（pH）

6.

4.5-8.0

亚硝酸盐（NIT）

阴性(-)

阴性

蛋白质（PRO）

阳性(1+)

阴性

葡萄糖（GLU）

阴性(-)

酮体（KET）

阴性(-)

阴性

尿胆原（URO）

阴性(-)

阴性

维生素C（Vc）

阳性(+-)

阴性

胆红素（BIL）

阴性(-)

阴性

潜血（BLD）

阳性(2+)

阴性

尿白细胞（LEU）

阳性(2+)

镜检白细胞（WBC）

++

cells/HP

0-5/HP

镜检红细胞（RBC）

3-5

cells/HP

0-3/HP

项目名称

结果

单位

参考范围

备注

白细胞（WBC）

6.3

10E9/L

4.0-10.0

中性粒细胞比例（NEUTR）

0.

0.46-0.

淋巴细胞比例（LYMPHR）

0.

0.-0.

单核细胞比例（MONOR）

0.

0.-0.

H

嗜酸性粒细胞比例（EOR）

0.

0.-0.

嗜碱性粒细胞比例（BASOR）

0.

0.-0.

红细胞（RBC）

3.84

10E12/L

4.0-5.5

L

血红蛋白（HGB）

g/L

-

血小板（PLT）

10E9/L

-

红细胞压积（HCT）

0.

L/L

0.-0.

L

红细胞平均体积（MCV）

97.9

fl

80-99

红细胞平均血红蛋白（MCH）

31.4

pg

27-31

H

平均血红蛋白浓度（MCHC）

g/L

-

单核细胞绝对值（MONO）

0.72

10E9/L

0.12-1.0

嗜碱性粒细胞对值（BASO）

0.03

10E9/L

0.00-1.0

淋巴细胞绝对值（LYM）

1.89

10E9/L

0.8-4.0

嗜酸性粒细胞绝对值（EOS）

0.15

10E9/L

0.02-0.50

嗜中性粒细胞绝对值（NEU）

3.50

10E9/L

1.6-8.3

平均血小板体积（MPV）

8.9

fl

6.0-13.5

血小板分布宽度（PDW）

15.9

fl

5-18

血小板压积（PCT）

0.17

%

0.11-0.28

红细胞分布宽度变异数（RDW-CV）

12.80

%

11.0-15.0

红细胞分布宽度标准数（RDW-SD）

45.10

fl

35.0-56.0

项目名称

结果

单位

参考范围

备注

大便颜色（颜色）

黄色

大便性状（性状）

软

红细胞（红细胞）

阴性

/HP

阴性

白细胞（白细胞）

阴性

/HP

阴性

脂肪球（脂肪球）

阴性

阴性

蛔虫卵（蛔虫卵）

阴性

钩虫卵（钩虫卵）

阴性

阴性

鞭虫卵（鞭虫卵）

阴性

肝吸虫（肝吸虫）

阴性

阴性

粘液（粘液）

阴性

阴性

血液（血液）

阴性

阴性

阿米巴（阿米巴）

阴性

阴性

-11-3（出院后45天）

复查上腹部CT平扫：肝右叶S5-S8段肝脓肿，病灶较前进一步缩小（25mm×31mm×32mm），包膜下少许积液，量较前减少。

病例2

患者男性，53岁。（-11-8入院）

主诉：畏寒、发热4天。

体格检查：T:36.5℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg，心肺腹（-）。

既往史：“2型糖尿病、高血压病”多年，长期服用“阿卡波糖、美托洛尔”治疗，血糖、血压控制可。

相关检查：

血常规：WBC10.4×10E9/L，N0.，HGBg/L，HCT0.。

尿常规：KET(+)。

大便常规：（-）。

CRP.31mg/L。PCT0.71ng/mL。ESR46mm/h。

肝功：ALT50IU/L，GGT74U/L。D-DIC0.56ug/ml。

离子：Fe8.30umol/L。GLU9.14mmol/L，HbA1c%6.6。TG2.71mmol/L。

乙肝、丙肝、戊肝、甲肝、艾滋、梅毒、TB、MP-Ab、MP-IgM、真菌、内毒素、AFP、CEA、CA19-9、凝血、尿酸、糖尿病二项、心肌酶、血淀粉酶、脂肪酶、RF、ASO、CCP、甲功、糖尿病自身抗体、高血压六项均（-）。

胸片（-）。心电图（-）。

B超：肝右叶交界处混合性病变（36mm×33mm），性质待查，建议必要时进一步检查。肝内回声增密增强，请结合化验检查。胆囊不大，胆囊多发小息肉（5mm×4mm）。脾脏不大。

上腹部增强CT：肝左叶S2/4交界区病灶（33mm×35mm），考虑感染性病变，肝脓肿可能性大，请结合临床及实验室检查。

-11-8（入院时）上腹部CT平扫及增强后各期表现如下图

诊断：1.细菌性肝脓肿，2.胆囊多发息肉，3.2型糖尿病，4.高血压1级很高危，5.高脂血症。

经头孢噻肟钠舒巴坦（后因缺药改为美洛西林）+左氧氟沙星抗感染、阿卡波糖+二甲双胍降糖、美托洛尔降压，治疗13天，复查肝胆脾彩超：脓肿较前缩小（22mm×21mm）。复查血常规：WBC4.8×10E9/L，RBC4.60×10E12/L，HGBg/L，PLT×10E9/L。GLU6.91mmol/L。CRP、ESR、肝功均（-）。病情好转出院。

-11-20（入院第13天）肝胆脾彩超

出院后继续口服头孢地尼+甲硝唑抗感染治疗，门诊复查肝胆脾B超，脓肿继续缩小（11mm×10mm）。

-11-25（出院后5天）门诊复查肝胆脾B超

细菌性肝脓肿‖知识点[1]

细菌性肝脓肿多为混合性感染，往往同时检出多种细菌，以内源性细菌为主。60%以上为肠道革兰阴性杆菌，以往最常见的是大肠埃希杆菌，近期克雷伯杆菌已上升至首位，而且多伴发于糖尿病患者。最常见的阳性球菌为金黄色葡萄球菌。克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的患者产生脓肿的重要致病菌。约半数肝脓肿患者脓液中可检出厌氧菌，最常分离出的厌氧菌为脆弱类杆菌、巨核梭形杆菌等。胆源性肝脓肿与门脉血行感染性肝脓肿的病原菌以大肠埃希杆菌为主，肝动脉血行感染性肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主。

近年来糖尿病成为细菌性肝脓肿的易患因素。一方面，糖尿病患者的葡萄糖降解率减少，为白细胞提供能量功能受抑制，中性粒细胞趋化功能缺陷，杀菌活性减弱；另一方面，长期高血糖有利于细菌生长，尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤和女性外阴部等处；同时，糖尿病患者易发生血管病变，导致局部血液循环障碍，周围组织供氧减少，不仅影响局部组织对感染的反应，也有利于厌氧菌生长和降低白细胞依赖氧的杀菌能力。

细菌性肝脓肿的症状都是非特异性的。临床上常见高热、全身乏力、食欲减退、体重减轻。也有约5%~20%患者无发热症状。约一半患者有肝区疼痛。约1/3患者有恶心、呕吐。少数患者可有黄疸，除非继发于胆道感染，否则一般出现较迟。体格检查可发现肝大、压痛、肝区叩痛。

超声常作为诊断首选。脓肿前期，病灶为不均匀、边界不清楚的低回声区，周围组织水肿可产生较宽的声圈。肝脓肿液化后，表现为边缘清楚的无回声区，壁厚。脓腔内可随液化程度形成不同的回声表现。

CT平扫时，脓腔为单发或多发低密度区，巨大脓腔的内壁不规则。病灶边界多数不清楚，脓肿壁稍高于脓腔低于正常肝的环形带。增强扫描后，脓肿壁可呈单环、双环甚至三环，由外到内分别为水肿、纤维肉芽组织和炎性坏死组织的病理结构。

细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别诊断

鉴别要点

细菌性肝脓肿

阿米巴肝脓肿

流行病学

年龄50~70岁，无性别差异

年龄20～40岁，男性多发

病史

近期有胆道感染、败血症或腹部化脓性感染病史

可有阿米巴肠病史

症状

肝区疼痛，发热，寒战，乏力，食欲减退，体重减轻

急性表现为：高热，寒战，腹痛，败血症

亚急性表现：体重减轻，发烧和腹痛较少见

体征

肝大，腹部包块，黄疸

肝区压痛

实验室

白细胞增多，贫血，肝酶升高，胆红素升高，低蛋白血症。血培养阳性（50%~60%）

阿米巴抗原、抗体阳性（70%~95%）

影像学

50%为多发肿脓，肝右叶多见，边缘不规则

80%为单个脓肿，肝右叶多见，圆形或椭圆形

脓液

黄白色或有臭味

棕褐色，继发细菌感染可黄白色，半数可查到阿米巴滋养体

治疗

抗生素治疗有效

抗阿米巴治疗有效

治疗

一、药物一旦考虑为细菌性肝脓肿，需尽早使用抗生素治疗。在治疗原发病灶的同时，使用有效抗生素和全身支持疗法来控制炎症，促使脓肿吸收自愈。对于脓肿直径≤3cm及散在小脓肿、脓肿早期且尚未完全液化、局部中毒症状轻者，选择应用能覆盖G+及G-细菌的大剂量广谱抗生素，而该病多合并有厌氧菌感染，应加用抗厌氧菌药物。遵循足量、全程的用药原则，防止耐药菌株的产生。多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。同时对合并糖尿病患者应及时药物控制血糖。抗生素单独治疗疗程至少6周，如果经有效引流，则在脓腔闭合并且全身症状消失以后需要继续使用7天。充分引流并静脉使用抗生素至少3周，具体疗程视临床表现以及引流情况而定，然后改口服继续治疗1~2个月预防复发。[2]

二、介入治疗随着影像技术的广泛应用，B超或CT引导下经皮肝穿刺抽脓或置管引流术已作为治疗细菌性肝脓肿的首选方案。指征为：①保守治疗效果不佳。②脓肿液化明显，脓肿壁已形成。③脓肿直径＞3cm时且直径＜5cm，经反复穿刺抽脓即可获得理想疗效；对于直径＞5cm，脓液多且不易抽净而建议行置管引流；对于脓腔≥10cm，有学者建议在B超引导下从不同部位向同一脓腔分别置入2根引流管以便充分引流。④凝血功能正常，全身状况差不能耐受开腹手术者。随着介入超声技术和操作器械的发展，内镜超声引导下细菌性肝脓肿引流治疗成为种新的选择，其优势在于可以到达经皮穿刺方式不易处理的部位（如肝尾状叶和肝左叶腹腔面脓肿）。

三、外科手术治疗虽经皮肝穿刺抽脓或置管引流术已成为主流，但仍无法取代外科手术治疗。其手术指征为：①经皮肝穿刺抽脓或引流效果不佳；②脓肿直径＞5cm并合并中毒症状重者；③脓肿破溃或有破溃可能者；④特殊部位脓肿（如尾状叶、膈顶部、及左外叶）的脓肿；⑤伴有胆道系统疾病（胆石症、肝硬化、胆道出血等）需手术治疗者；⑥不能很好配合穿刺者。随着微创外科的进步，腹腔镜治疗可有效地处理多房性细菌性肝脓肿及对脓肿破裂后行腹腔灌洗引流。而对于部分局限性肝脓肿、脓肿壁厚或位于肝脏边缘较大脓肿有破溃可能致感染扩散者则可考虑行肝部分切除术。

预后

随着诊疗技术的进步，多数病例采取超声或CT定位经皮肝穿刺抽脓、引流、高效广谱抗生素等非手术疗法而治愈。患者预后显著改观，病死率已由原来的70%下降到近年的4%~16%。然而如果不能得到及时有效的治疗，患者可并发败血症死亡。

参考文献

[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.人民卫生出版社,:-.

[2]刘玉村,朱正纲.《外科学》普通外科分册.人民卫生出版社,:-.