各位新年好！年肖大夫将继续好好学习，天天向上，今天把方面的学习笔记分享给大家。如果对你有帮助，记得点赞哦。
看个病例先：
54岁中年女性，诊断是“细菌性肺炎”，给予头孢哌酮他唑巴坦+替考拉宁抗感染，病情逐渐好转，住院第10天复查胸片明显吸收了，血象、CRP正常，因此高高兴兴的回家了（经评估带药1周出院）。出院后第3天（用药第13天）突然出现高热，最高体温39℃，伴有畏寒，呼吸道症状无加重，无其他明显不适，服用解热镇痛药可热退，继续使用上述药物治疗。如此反复发热3天，再次入院。复查CRPmg/L；血常规：WBC2.4G/L、LYM0.8G/L，HGB、PLT正常；胸片：与出院前对比大致相同，无加重。
那么，问题就来了——肺部病变好转了，怎么又高热了？
我想，至少有这么两方面原因需要鉴别：
（一）感染性发热：（1）肺外感染：如普通感冒、流感、败血症等；（2）肺部感染：存在特殊感染（如结核、真菌）、继发耐药（如对头孢哌酮他唑巴坦）等；
（二）非感染性发热：（1）存在基础病未被发现：如血液病、自身免疫性疾病；（2）药物热。
遇到这种情况，临床大夫首先会努力寻找感染性发热的线索（因为这是最常见的）和非感染性发热（1）的证据（因为这是我们非常担心遗漏的)，处理方面也经常在做“加法”（加药或者换药），药物热是比较容易忽视的。虽然它不常见（但绝不罕见），诊断起来比较困难，处理则是做“减法”（停用可疑药物），值得引起我们警惕。
大家可能会问，你这个药都用了那么久了，它要药物热早就来了吧。或者，是不是必须伴有皮疹或者其他方面的表现呢？
查了查文献，我以一问一答的方式，跟大家一起学习下药物热的相关知识。
Q：什么是药物热？主要机制是什么？
A：全名叫药源性发热，是指患者在使用一种或多种药物后直接或间接引起的发热，属于药物不良反应之一。药物热的机制比较复杂，涉及药物影响了体温调节机制（如卡马西平影响体温调节中枢)、药品管理相关性发热（如药品在制作使用中污染了微生物、内毒素，外源性致热源杂质引起的输液反应性发热，与药品本身的药理机制无关）、药品使用途径（如静注引起静脉炎、皮下注射引起无菌性脓肿等）、药品药理机制引起的发热（如青霉素引起的赫克斯海默尔反应）、患者特异体质反应（如吸入麻醉剂氟烷、异氟烷及安氟醚出现高热）、超敏反应（最常见的类型，包括体液及细胞介导的免疫反应）等六大方面。
Q：哪些药物可引起药物热？
A：几乎所有的药物都可以引起药物热，常见的包括抗生素、抗肿瘤药物、心血管病药物、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、中成药、各种酶类等，以抗感染药物最常见。抗生素以青霉素、头孢类、喹诺酮类报道较多，美平、泰能、替考拉宁等亦常有报道。具有分子量小、半抗原、易与蛋白结合等特点的B一内酰胺类，是最易引起药物热的抗生素，机制多为III型变态反应。抗结核药物中，利福平、异烟肼也有较多引起药物热的报道。
Q：药物热在用药多久中出现？停药后多久可体温正常？
A：可以出现在药物使用的任意时间，不同类别的药物差异较大，短则用药数小时内，长可达40余天。抗生素出现时间一般7-12d，抗结核药物可在使用2个月内出现。热退的时间与药物在体内的排泄速度有关，一般48-72小时内，像半衰期长的磺胺异恶唑一般在停药4-5d方热退。
Q：药物热的热型有规律吗？伴有哪些临床表现？
A：药物热的体温在低热至超高热均可，热型报道多以弛张热、稽留热多见。由于输液多在白天，因此有“夜间体温呈下降趋势”。伴有的临床表现多样，但患者的一般情况较好（或者说逍遥！），可仅仅表现为发热，亦可伴有关节痛、皮疹、相对缓慢、肌肉酸痛、淋巴结肿大、哮喘、血管神经性水肿等，实验室检查可以出现嗜酸粒细胞增多、肝肾功能损害、血象异常、LDH增高、CRP与ESR异常等。不过，没有特异性临床表现或实验室检查有助于诊断。
Q：哪些情况下要怀疑药物热？
A：①用药后体温上升时间基本一致或退热后再度发热，发热原因无法用感染加重或继发感染来解释。患者精神状态良好，感染症状不显著，无明显感染灶或者感染灶已基本治愈。②热度与用药时间点一致，随着药物代谢而降低，停药后体温一般可于2d内恢复正常。③特异性过敏体质患者平时对食物及药物均有过敏现象，应警惕药物热可能。④排除其他原因引起的发热。停药后热退，用回去再次发热，即“激发试验阳性”，有助于确诊，但很少会主动去做。
Q：药物热怎么处理？
A：停用可疑药物、降温、抗过敏！如果病情允许，可以短暂使用全身糖皮质激素。
以上就是肖大夫关于的一点学习。回到开篇那个案例：当大夫们查体时发现她躯干部分满是充血疹（与配图类似，记住：皮疹不是必须的），结合她的病情持续好转，难以用其他原因解释。于是果断停药并给予抗过敏治疗，24小时后就未再发热了。（你觉得哪个药物可能性更大？）
总结一下：
药物热是药物常见不良反应，大夫临床用药过冲中，观察其他不良反应时不能忽视这个。当患者出现难以解释的发热，要想到这一点，只是要排除其他原因有时并不容易。
最后升华一句：在治疗患者过程中出现的新情况，都要留心是否与药物有关。
主要参考文献：
1、赵妍,康红军,王彬，胡新，孟庆义.药物热的诊断思维[J].临床误诊误治,,27(1):64-67
2、王雨萍.可致药源性发热的常见药物概述[J].医学综述,,16(5):-
3、刘正印，吴梓涛，盛瑞媛.药物热40例临床分析[J].中国实用内科杂志,,20(6):-
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