本文作者：为首都医科医院肾脏科沈颖和付倩

本文来源：《儿科学大查房》年第1期

摘要综述目的：加强对血液净化方案的认识，以更好地控制患儿慢性肾脏病（CKD）进展，提高生存率。综述方法：对近期与CKD患儿血液净化相关的文献进行检索与回顾，总结2种血液净化方案的最新进展。最新进展：血液透析（HD）是救治终末期肾脏疾病最有效和最普遍应用的血液净化措施之一。HD的影响因素为患儿血管通路、血容量与患儿年龄。较早开始HD可延缓CKD进展。腹膜透析（PD）简便易行，不受设备条件限制，但患儿易出现感染，并发腹膜炎。开始应用PD的依据为患儿1周内的尿素清除率和营养状况。PD在我国的应用前景良好。总结：HD与PD各有优缺点，临床上应综合考虑各种因素，制定规范化的治疗方案，加强对CKD患儿的管理。引言北美研究调查显示，20岁以下的终末期肾脏疾病（ESRD）患者只占所有ESRD患者的不到2%，但与年相比却增长了32%。由此可见，儿童慢性肾脏病（CKD）的发病率在逐年增加，也提示儿童CKD是一种进展性疾病。临床研究表明，ESRD透析患儿的病死率是普通儿童病死率的30~倍[1,2]。中华医学会儿科学分会肾脏病学组在年组织全国4个直辖市、13个省及2个自治区共91所医院，调查了例年至年间年龄14岁的慢性肾功能衰竭（CRF）住院患儿。结果显示，我国的CRF患儿数量呈上升趋势，主要发病年龄在学龄儿童阶段；发病原因以后天获得性肾小球疾病为主；治疗手段以保守治疗为多，肾替代治疗（透析与肾移植）有了初步发展；失访率较高与随访率较低，提示现阶段我国CRF患儿的管理和随访工作亟待规范和加强[3]。制定规范化的CKD治疗方案对于控制疾病进展和提高生存率至关重要，因此对于CKD患儿，应强调早期发现和严格管理，以减慢CKD进展速度。血液透析应用血液透析的关键因素对儿童应用血液透析（hemodialysis,HD）的关键因素在于建立血管通路。动-静脉瘘（AVF）是最适合稳定使用的长期血管通路，应在准备透析前6~8个月建立。AVF可使用多年，并发症少，成功率较高。目前国际上，儿童AVF的早期失用率低于5%[4-6]。由于小儿不易合作且血管腔细，给血管通路的选择和建立带来很大的困难，对年龄≥10岁的患儿建立AVF的成功率高于婴幼儿[7,8]。与成人相比，小儿的血容量占体重的百分比相对较多,对血流动力学改变的调节力和耐受力都比较差。血容量是血液透析成功的另一关键因素，若体外血容量大于循环总量的10%，则透析时患儿常处于血容量过低状态中,容易发生低血压、失衡综合征或超滤作用不足。因此在小儿HD时，限制体外血量＜8mL/kg（约为总血容量的10%）较为安全[9-12]。在血流动力学不稳定的情况下不能应用HD，包括休克或低血压、严重出血倾向（如脑出血等）、明显心脏扩大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压[收缩压＞mmHg（1mmHg=0.kPa）]、严重感染（如败血症）、晚期癌瘤、未控制的严重糖尿病及极度衰竭或临危患儿。虽然现在年龄过小已不再是HD的禁忌证，但患儿的年龄及循环血容量也是影响对儿童应用HD的另一重要因素。开始血液透析的时机目前认为，开始HD较早的患儿能保持较好的残余肾功能，从而增加对除透析外的小分子及大分子质量溶质的清除。因此，肾脏病与透析患者转归质量指导（K/DOQI）指南建议，当肌酐清除率15.0mL/（min·1.73m2）时，应开始HD治疗；而当肌酐清除率15.0mL/（min·1.73m2）且合并下列并发症时，应提前开始血液透析治疗：顽固性细胞外液超负荷、高钾血症、高磷血症、高钙血症、低钙血症、代谢性酸中毒、贫血、神经系统异常（如神经病、脑病等）、不能解释的生活质量下降或生活障碍、胸膜炎、心包炎、高血压、体重下降或营养不良及伴有消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、胃十二指肠炎等）[13]。血液透析方案HD是救治ESRD最有效和最普遍应用的血液净化措施之一，由血液透析机、体外血管通路和透析器等组成[7]。核心内容为利用构成透析器的半透膜，通过超滤、渗透与弥散原理，调节血液内的溶质与水份。过去常以醋酸盐透析液进行HD，近年已逐渐被更安全、更接近生理特性的碳酸盐透析液所替代。透析用水也由反渗水替代了软化水，未来将有可能被超纯水进一步替代。HD又包括：间歇性血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）：主要优点为能够快速清除溶质和超滤水份，更适用于治疗严重的容量超负荷、先天性代谢异常、高钾血症和急性中毒。高-低钠序贯透析：主要用于预防透析中的低血压反应与失衡综合征，达到清洗细胞的作用[14]。低温透析：主要用于预防透析中的低血压反应[15]。无肝素透析：主要用于出血高危人群。高通量透析（highfluxdialysis，HFD）：HFD采用的生物膜对大、中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高。每日短时透析（dailyhemodialysis，DHD）：DHD对毒素和水份的清除更符合生理特性，透析间期体质量变化小，对有效血容量影响小，患儿更易耐受，且并发症减少，促红细胞生成素（EPO）用量减少，生活质量得以改善[16]。夜间家庭透析（homenocturnalhemodialysis，HNHD）：国外学者报告，HNHD用于儿童是可行与安全的，可以改善患儿的生活质量，但HNHD的长期应用经验还很少[17]。持续缓慢低效血液透析（sustainedlow-efficientdialysis，SLED）：SLED是介于IHD和连续性肾脏替代治疗（CRRT）之间的一种治疗模式，具有血流动力学稳定的优势，对低分子毒素的清除优于CRRT，是治疗重症CRF的一种有效措施[18]。

本文来源：儿科学大查房，图源网络，转载非商业用供科普交流学习

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