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加拿大早产儿喂养指南（下）（全文详解版）

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作者：广东省妇幼保健院（医院）新生儿科张春一

提醒：在学习国外喂养指南的同时要考虑到国内外诊疗护理的差异，例如：国外母乳喂养率高、院感发生率低、护理人员人手充足等。

13、胃储留的处理

13.1建议

如果储留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%（取两者的高值），将胃储留物注回胃内。如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量。

如果储留量超过5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐。如果下餐仍有储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。

如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。

检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。

喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储留。

13.2依据

选择5ml/kg为截断值的依据在11节中已经讲过。胃储留量的50%在以前研究中证实是与截断值相近的标准。把部分胃内抽吸物注回胃内可以减少胃酸和消化酶的丢失。

关于减慢喂奶速度目前的研究资料不是很多。某研究对比持续min缓慢喂奶和快速注奶，前者胃排空速度更快，胃储留量少，十二指肠蠕动更频（LOE2b）。

14、胃食管反流（GER）的临床诊断

14.1建议

不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据。

14.2依据

GER与心血管及呼吸系统事件的关系尚存在争议。MII-pH研究中71例早产儿发生了12，次心血管呼吸系统事件和次GER发作，所有的心血管呼吸系统事件只有3%发生之前有GER发作（LOE2b）。

另一项研究中，反流发生20s内呼吸暂停发作的频率和无反流发作期间无显著性差异（LOE2b）。

15、胃食管反流的体位治疗

15.1建议

喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬高30°。家庭护理中，婴儿睡觉时采取俯卧位。

15.2依据

22例反流病早产儿在四种不同体位下进行24小时多通道腔内阻抗pH监测，餐后早期采取左侧卧位食道内酸性暴露最少，餐后晚期取仰卧位食道酸性暴露最少（LOE2b）。

睡觉采取俯卧位的建议不适用于早产儿，因为早产儿俯卧位会增加婴儿猝死综合征的风险。

16、胃食管反流的药物治疗

16.1建议

不建议使用多潘力酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂作为GER的治疗药物。

16.2依据

仅有的一项评价多潘力酮的研究中，13例疑诊GER多潘力酮治疗组与13例未治疗对照组比较，多潘力酮治疗组GER发作更频繁。另一项研究显示甲氧氯普guide.medlive.cn胺治疗组和安慰剂组疗效相似。多潘力酮与32周以上早产儿QT间期延长相关，需要更多资料证实其安全性。

雷尼替丁与早产儿晚发性败血症（LOE4）和NEC（LOE3b）有关。研究发现极低出生体重儿使用雷尼替丁可使败血症发生的相对危险度增加5.5倍，发生NEC的相对危险度增加6.6倍（LOE2b），接受雷尼替丁治疗的新生儿死亡率也增加。

双盲安慰剂对照研究显示，奥美拉唑可以降低胃内酸度但并不能减少反流症状（LOE2b）。另一项研究也显示，早产儿艾美拉唑治疗与安慰剂组间GER相关症状体征改善程度、反流发作次数无显著性差异。

GER与心血管呼吸系统事件是否有相关性尚存疑问。唯一一项证实两者相关的研究也只是认为心血管呼吸系统事件与非酸性反流相关。

17、胃食管反流的增稠剂治疗

17.1建议

考虑GER时避免使用增稠剂治疗。

17.2依据

目前没有专门在新生儿中观察增稠剂治疗的RCT研究。

增稠剂应用于早产儿的安全性尚不确切。黄原胶、角豆胶、果胶制作的增稠剂都被报道可引起NEC（LOE4）。

18、胃食管反流时的喂奶时间和途径

18.1建议

疑诊GER体位管理无改善时，可以尝试延长顿次喂奶时间到30-90分钟，症状改善后尽快缩短喂奶时间。GER的最后手段是持续喂奶或幽门喂养，尽量避免采取这样的手段。目前也没有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受。

18.2依据

GER与心血管呼吸系统事件的相关性尚存在争议。延长喂奶时间和体位治疗比药物治疗安全。guide.medlive.cn缓慢管饲喂奶的优点见前述（12节）。但在一项30例进奶（21±1.5）ml/kg早产儿的RCT研究中，10分钟内快速管饲喂奶和1小时慢速管饲喂奶两组的呼吸暂停、心动过缓、血氧饱和度下降的频次无差异（LOE2b）。

九项比较幽门喂养和经胃喂养的RCT研究的Cochrane分析发现，幽门喂养并未改善喂养耐受性和生长发育，反而导致喂养中断率增加、死亡率增加（LOE1a），但这些研究是以幽门喂养作为开始建立肠内营养的策略，不是专门研究其GER治疗作用，对治疗GER不具有直接指导意义。

另一项考虑GER引起呼吸暂停／心动过缓的72例极低出生体重儿的回顾性研究，幽门喂养组呼吸暂停／心动过缓发生率降低（LOE4）。

一项安慰剂对照的RCT研究观察了大剂量口服红霉素（50mg/kg/d）的效果，红霉素组与对照组达到全胃肠内喂养的时间无显著性差异。45例喂养不耐受极低出生体重儿采取中剂量红霉素治疗的RCT研究显示，治疗组达到全胃肠内喂养的时间缩短、TPN时间缩短。

19、缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失

19.1建议

尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失。注射器内不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时尽量采用最短的喂奶时间。

19.2依据

研究发现持续滴注喂养时脂肪丢失40%，钙丢失33%，磷丢失20%（LOE

2b），依靠重力注奶时脂肪、钙、磷分别丢失6%、9%和7%，输注泵注奶超过

30分钟营养素丢失量介于上述两者之间。脂肪会粘附在输注管道的内壁从而导致脂肪丢失。

20、母乳强化剂

20.1建议

胃肠喂养量达到ml/kg/d时开始添加母乳强化剂。开始添加时的比例是1:50，可以耐受超过48小时则增加比例至1:25。

20.2依据

大部分研究者都是胃肠喂养量达到ml/kg/d时强化母乳添加比例是1:50（LOE5）。对比自ml/kg/d和自40ml/kg/d开始添加母乳来源强化剂的研究未发现两组间预后有差异（LOE1b）。但不明确牛乳来源强化剂是否也是同样结果。

21、甘油灌肠改善喂养耐受性

21.1建议

不建议每日甘油栓灌肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病例要使用甘油灌肠的话，要充分考虑早产儿排便规律和消化的奶量再做决定。

21.2依据

孕周与首次排便时间具有相关性：孕周越小，首次排便时间越晚。

一项41例超低出生体重儿的研究发现，14日龄时的喂养量与胎粪排尽时间负相关，但与首次排胎粪时间无相关性。采用历史对照的一项观察性研究中，生后1天起常规甘油灌肠的极低出生体重儿更快地达到全胃肠内喂养（LOE2b）。

随后另一项研究的结果是32周以下早产儿每天甘油栓剂灌肠并未缩短达到全胃肠内喂养所需要的时间（LOE1b）。甘油灌肠有可能引起直肠撕裂伤。

22、结论

建议在诊疗极低出生体重儿时，目标是出生体重0g早产儿生后2周左右达到全胃肠内喂养，出生体重0-g早产儿生后1周左右达到全胃肠内喂养。g以上早产儿可每3小时喂奶一次。最好在生后24小时内开始非营养性喂养（10-15ml/kg/d），但在极早产儿、超低出生体重儿、生长发育受限早产儿需要谨慎。出生体重≥0g的早产儿，建议自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。乳品种类首选母亲新鲜母乳。伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿腹部查体正常时，生后24小时内开始喂养，谨慎加奶。无创通气的极低出生体重儿加奶需谨慎。已经开始微量喂养的早产儿接受吲哚美辛治疗时，在疗程结束之前继续微量喂养，结束后才考虑营养性喂养。不建议常规检查胃内储留物。

不建议常规测量腹围。单纯只是绿色或黄色胃储留物无重要意义。胃内储留物的5ml/kg或前次喂养量的50%（两者的高值）应该注回胃内，喂奶时奶量要减去注guide.medlive.cn回储留物的量。不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓或其他行为表现作为诊断早产儿胃食管反流的征象。置病人于左侧卧位或仰卧位可能帮助GER病人改善症状，但不建议使用药物治疗或增稠剂，可以考虑缓慢管饲喂养，但要注意防止营养素丢失。母乳喂养量达到ml/kg/d时添加母乳强化剂。不建议采用甘油灌肠来缩短达到全胃肠内喂养的时间。