01

病史及主诉

患儿男，出生4小时（年10月8日），起病急，病程短。

主诉：呼吸困难3小时。

出生史：患儿系第1胎第1产，胎龄41周，经阴道娩出，出生体重g，阿氏评分1分钟8分(呼吸及肤色各减1分），立即予清理呼吸道、保暖，呼吸及肤色好转，5分钟及10分钟为10分，羊水Ⅲ°污染，否认脐带、胎盘异常。

现病史：入院前3小时，出现呼吸困难，主要表现为呼吸急促。联系转诊，面罩吸氧下转院。

家族史：父母均28岁，无异常病史。

02

入院初步诊断

新生儿肺炎

03

入院后检查

查体：（面罩吸氧下）：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸62次/分，血压78/45mmHg，身长54.5cm，头围34cm，体重g。前囟张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏；吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在粗湿性啰音。

实验室检查：

白细胞3.87×/L，中性粒细胞24.3%；

快速C反应蛋白1.0mg/L；

生化：谷丙转氨酶(28U/L)；总胆红素(35.00umol/L)；直接胆红素(4.55umol/L)；总蛋白(53.6g/L)；白蛋白(36.0g/L)；肌酸激酶同功酶(.8U/L)；

凝血：凝血酶原时间测定(16.1s)；凝血酶原活动度(57%)；纤维蛋白原定量(1.55g/L)；活化部分凝血活酶时(61.0s)；凝血酶时间测定(17.8s)；D二聚体定量测定(3.mg/L)；INR(1.46)；纤维蛋白降解产物(23.1ug/mL）。

入院后立即送检血培养。

影像学检查：

患儿入院胸片

该患儿早期胸片表现不明确，但临床表现十分严重，出现了严重呼吸困难伴低氧血症，这也是新生儿疾病的特点。所以快速找到病原菌，对治疗的意义十分重要！

04

进一步检查及诊疗过程

患儿入院后，呼吸困难逐步加重，血氧维持不佳，给予气管插管联合有创呼吸机辅助呼吸(SIMV模式，PIP22cmH20，PEEP6cmH20，RR40次/分，FiO%)，纠正诊断为“新生儿重症肺炎”。

查生化提示肌酸激酶同工酶异常升高，补充诊断为“新生儿心肌损伤”，营养心肌治疗。

凝血功能提示明显D-二聚体及纤维蛋白原降解产物异常升高，补充诊断“新生儿凝血功能异常”，与肝素钠及新鲜冰冻血浆对症处理。

监测血常规，提示白细胞异常下降，最低至1.33*/L，同时CRP异常升高，感染十分严重，临床考虑补充诊断为“新生儿败血症”。

患儿出现皮肤苍白、血压下降，考虑感染性休克，补充诊断“新生儿休克”，调整抗生素为美罗培南联合青霉素抗感染，同时予丙球免疫支持，加用促粒细胞生长因子。

患儿病情危重，需警惕神经系统损伤，密切观察有无抽搐，及时对症处理。

心脏超声提示存在肺动脉高压，予补充诊断“新生儿肺动脉高压”，予NO吸入治疗。

患儿出生第2天（10月9日），检验科口头回报“血培养结果为阴性杆菌”。因患儿病情急危重，进展快速，为尽快明确血流感染的病原体，于当日送检「微岩医学血流感染超敏宏基因组检测」，次日报告结果如下：

血流感染超敏宏基因组检测于血浆层和血细胞层均检出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及草假单胞菌（疑似）。

该患儿败血症诊断明确，继续美罗培南抗感染治疗。至出生后第6天（10月13日），感染指标有所下降，血小板有所升高，双肺痰液较多，加用氨溴索化痰，并增加氦氖激光理疗，减轻肺部炎症。

出生后第8天（10月15日）复查血常规、PCT、G实验、GM实验，白细胞总数及中性粒细胞百分比、降钙素原均有所降低，真菌检查未见异常，患儿感染控制良好，后续予呼吸道管理，合理喂养。出生后第26天，顺利出院。

05

案例点评

1.新生儿肺炎主要由三种原因引起：

宫内感染性肺炎，主要是病原体经血行传播通过胎盘感染胎儿；

分娩过程中感染性肺炎，见于胎膜早破24小时以上或孕母产道内病原体上行性感染及分娩时胎儿吸入污染羊水引起；

出生后感染性肺炎，主要是经呼吸道或血行感染，常为败血症的一部分。

结合患儿病史，产后血常规提示感染，同时胎盘存在异味，结合患儿出生后的严重感染表现，考虑为严重宫内感染导致出生后感染性肺炎。

2.新生儿由于身体机能不完善，不能自主表达等原因，起病隐匿，危险程度更高。

本文中患儿感染严重，肺部炎症、凝血功能异常及心肌损伤，均与感染有关，由于新生儿血脑屏障发育不成熟，需警惕颅内感染，待病情稳定后，完善脑脊液检查，明确颅内情况。

部分早发败血症患儿临床表现不典型，刚出生时无明显症状，但很快出现休克、弥漫性血管内凝血以及死亡，临床诊断更多依靠产前高危因素以及检验科现有实验室检查方法。

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参考资料

1.王辉等译.《临床微生物手册》[M].北京：中华医学电子音像出版社,.

2.陈敬贤等.《临床病毒学》[M].北京：科学出版社，.

3.胡必杰等译.《哈里森感染病学》[M]中文第一版.上海：上海科学技术出版社，.

4.李凡等.《医学微生物学》[M]第九版.北京：人民卫生出版社，.

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