FluidManagementinPatientswithTraumaRestrictiveVersusLiberalApproach
创伤动物的液体管理：限制性vs自由性方法
关键词：损伤控制性复苏、允许性低血压、致死三联征、止血复苏、创伤、出血性休克
要点：
目前对于失血性休克的理想液体复苏方案（如，液体类型、容量、时机等）还存在很大争议。
很重要的一点：创伤管理不是食谱，没有统一的方案；相反，必须针对每一个动物个体进行考虑和治疗。
不建议对不可控的出血性休克（uncontrolledhemorrhagicshock,UCHS）动物进行激进的大容量复苏，否则会使致死三联征恶化（低体温、酸中毒、凝血不良），并导致复苏损伤的出现、死亡率上升。
对于UCHS动物来说，损伤控制复苏，即止血性复苏以及允许性低血压，是更加合理的复苏方法。
在有创伤性脑损伤的动物中禁用允许性低血压；相反地，对于这类动物建议将其收缩压维持在大于等于90mmHg的水平。
简介
在创伤动物中，大量的出血可直接导致死亡。1,2根据目前已有的研究，在治疗创伤导致的出血性休克方面还没有一个通用的液体治疗方案。我们要认识到，严重创伤以及出血性休克是一个动力学的过程，每个动物的情况都是不愿意的。因此，复苏干预必须根据视动物个体而定，要考虑到多种因素，如出血的类型（可控的、不可控的）、机械力学（穿透性vs钝伤）以及损伤的严重性、是否有相应的资源（晶体液vs血液制品）、输液的实际（医院前vs术前vs术后或重症监护）、同期的其他并存疾病、以及动物的临床反应。
再过去的四十年里，快速且早期地给予大量的静脉液体（主要是等渗性晶体液）是失血性休克复苏的主流做法。虽然这一做法被普遍接受，但近期的前瞻性随机试验结果发现给严重创伤动物进行自由的晶体溶液复苏后动物的存活率并没有明显的改变；尤其是对于那些正处于不可控出血性休克（UCHS）的动物。1-4更多的研究发现，保守的或限制性的输液治疗对处于UCHS的创伤动物的存活率有更大的改善。5
本文回顾了限制性vs自由型液体复苏方案在急性创伤性休克方面的应用，特别是在不可控出血动物的应用。本文没有提出其他创伤与失血性休克复苏的原则（如，止血药物、腹外反压、抗纤维蛋白溶解药物），亦没有对有争议的晶体液和胶体液使用做出定论。
失血性休克复苏的目标
失血性休克复苏的最终目标是防止死亡。为了达到这个目的，必须首先快速识别出血的部位和原因，迅速地控制出血，并预防进一步的血容量丢失。止血、建立有效循环容量（effectivecirculatingvolume,EFCV）和氧气供应对于恢复重要器官灌注、并降低组织缺氧、炎症、以及器官功能不全的程度十分重要。理想地，恢复灌注的操作不得使创伤导致的生理紊乱进一步恶化，或不得使当下的休克状态恶化（即，凝血不良、代谢性酸中毒、低体温），也不应该导致潜在的出血（如，避免对血凝块的形成造成干扰）。1,4恢复EFCV与组织灌注的关键在于静脉液体复苏，通常会联合使用到多种基质液（等渗性晶体液、高渗盐水[Hypertonicsaline,HTS]、非蛋白质胶体液）以及血液制品（新鲜全血[FWB]以及储存的血液制品）。其他的复苏辅助治疗可能包括使用血管加压药以及抗纤维蛋白溶解药物（如，凝血酸或ε—氨己酸）来纠正急性创伤性凝血不良（ATC）。6
复苏的治疗终点
液体复苏的特定治疗终点为恢复EFCV以及重要器官的灌注，同时尽可能减少与复苏相关的不良反应（如，液体过载、腹腔间隔室综合征、高氯性代谢性酸中毒、输血反应）。7复苏的方法以及治疗终点视动物状态的严重程度以及出血是否得到控制而有所不同；因此，治疗方案必须根据动物个体情况来决定。当出血得到了控制或动物存在创伤性脑损伤（TBI）时，复苏的目标通常为使血液动力学参数恢复正常（正常血压性复苏），但对于有持续出血的动物则不然。
评估灌注的传统方法一般包括全身的体格检查，如神智状态、心率、血压、黏膜颜色、毛细血管再充盈时间、肢体远端温度、以及外周脉搏触诊。这些传统的生命体征反映的主要是大循环状态而不是微循环状态。虽然血压通常是大多数休克复苏的一个主要的目标，但实际上决定氧气供应的是心输出量而不是血压。在大出血后心输出量下降的时候，机体会通过尽可能升高系统性血管阻力来维持一定的血压（即，血压=血流量×阻力）。由于血压并不直接与血流量划等号，因此我们很难弄清在大失血期间的心输出量、失血量、以及血压之间的相互关系。在失血达30%~40%之前可能甚至观察不到系统性血压的下降。8有研究发现，传统的生命体征同样难以鉴别微循环的灌注不良9,10因此，依靠传统生命体征的正常来判断组织灌注是否得到恢复是不可靠的。11人类的研究表明有高达85%的创伤患者在复苏到生命体征恢复正常后（心率、血压）依旧处于微循环休克的状态。10,12虽然在多创伤患者中，异常的生命体征可能提示存在循环性休克，但正常的生命体征并不能排除休克。在大出血以及组织缺氧的情况下，动物可能依旧表现为脉搏可触诊以及血压正常的状态，这种情况通常称为隐匿性休克（crypticshock）。8
可控性与不可控性出血对于液体复苏的影响
出血性休克的成功与否取决于是否能够止血并维持止血的状态（即控制止血）。大出血控制得越早（如，直接压迫或使用止血带、钳断血管或结扎），则复苏越有和越早可能实现EFCV的恢复以及血液动力学参数恢复到受伤前的水平。对于可控性出血，液体复苏的目标通常为使血液动力学参数恢复正常，并尝试优化氧气供应以及减少细胞外液（ECF）丢失。13-15
在不可控性出血的情况下，可能可以通过小动脉的血管收缩作用、失血导致的系统性低血压、以及软血栓的形成来达到止血。在完全控制出血之前，试图使血液动力学参数恢复正常的激进的液体复苏，可通过干扰血凝块的形成、加重休克导致的低体温与凝血不良而导致再出血（所谓的“冲开血凝块”），并使得死亡率上升。16,17相反的，在不可控出血时使用限制的、低血压性的液体方案可能要好得多；不过，就算同时有不可控性出血，依旧禁止对创伤性脑损伤的动物使用低血压性液体疗法。18-20
大容量自由液体方案的由来
从二十世纪中开始，给急性创伤患者输入出血量3倍（有时高达8倍）的等渗性液体被人们广泛接受并作为创伤治疗的主要方案。1,4,8这个“三比一”的方法是在s至s的控制性出血的动物研究中开始应用的。14,15这些研究发现出血所导致的ECF容量丢失量要比血管内容量丢失量更多，且当实验使用等渗性盐水（如，0.9%生理盐水或乳酸林格氏液）按晶体液比失血量3：1的比例迅速补充总ECF丢失量后，动物的存活率得到改善。14,15根据这些研究，大容量晶体液复苏成为了越南战争中的护理标准。最终，大容量方案（即2L）被纳入当时的急性创伤生命支持（Acutetraumalifesupport(ATLS)）21的推荐中，并作为给所有创伤患者输入的标准晶体液容量，不考虑患者是否出现失血性休克（可控或不可控）21,22需要注意的是，这些早期的研究使用的是非创伤性、单一性、可控性的出血动物模型。因此，不能确定这些研究的发现和结论是否能应用于低血压性创伤的患者，如有或没有大出血的多创伤患者、UCHS患者以及处于单处或多出出血的患者。这些结果是否可应用于有其他显著并发症（如，老年人、幼儿、慢性肾病、心脏疾病）的患者也值得商榷。
超常复苏（SUPRANORMALRESUSCITATION）
从越南战争到s中，随着重症监护室（ICUs）开始普及、检测、监护与治疗休克的医学技术变得更先进，创伤与失血性休克的患者的创伤后护理得到了极大的改善。在这段时间中，Shoemaker等人发现在使用激进的静脉输液治疗以及心肌变力性药物治疗、使得氧气供应超出正常范围（即，DO2≥mL/min/m2）后，患者的并发症要更少、ICU住院时间缩短、死亡率下降。23随后的一些前瞻性随机实验不但无法证明超常复苏对存活率的改善，反而发现超常复苏可使得不良反应（如，腹腔间隔室综合征、小肠灌注下降、腹内高压的几率升高、多器官功能障碍）出现的几率升高并最终使得发病率与死亡率上升。8,23总的来说，超常复苏对存活率的改善作用尚不明确。
创伤诱发性毛细血管渗漏综合征以及液体复苏
毛细血管的史达林公式（Starlinglaw）表明，ECF的分布（血管内与间质）取决于ECF中跨半透的毛细血管上皮之间的流体静力学以及胶体渗透压（COP）梯度之间的平衡。24根据最近的研究，有证据支持，使用糖萼下COP来取代间质COP的跨细胞上皮糖萼层的COP梯度的修正史达林公式是调节跨毛细血管液体流动的主要因素。24
严重的创伤可使血管上皮细胞的通透性升高，导致系统性炎性反应综合征，并刺激形成创伤介导性毛细血管渗漏综合征（trauma-inducedcapillaryleaksyndrome(TICS)）。2,4伴随着血管的直接物理损伤，TICS可对血管内皮糖萼层造成直接损伤，并通过循环促炎性介质破坏血管上皮细胞间的连接。4,25-27随着血管内皮糖萼层的破坏，大的胶体分子（如，血浆蛋白）可渗漏进入间质中，导致液体从血管内流向间质中。间质水肿形成、EFCV降低、以及随后的灌注不良与组织氧气供应降低，使得正常的需氧代谢通路障碍，导致乳酸合成增加以及代谢性酸中毒。
创伤导致的血管内皮通透性升高可进一步使得输入后能留存在血管内的晶体溶液量减少，总的来说即可导致TICS的形成。2,25,28与推迟复苏或低血压性液体复苏方案相比，在控制出血之前就尝试用大容量晶体复苏来达到正常的血压（收缩压[SBP]＞90mmHg）可导致更严重的血容量丢失、血管收缩功能障碍，并使得死亡率升高。在急性、严重的潜在出血（即，15分钟内出血量至少为1.5L）的情况下，高速（即0.2L/min）给予大容量液体并不一定可以纠正低血压。29此外，在损伤后的头30~60分钟内给予过高的液体量和输液速度可导致血凝块形成的时间延迟和障碍，从而使得再出血的风险升高、并导致致死三联征恶化。1,4,7
液体复苏观念的转变
尽管静脉液体复苏依旧是急性创伤与出血性休克早期治疗的主流手段，但在过去的数十年间所使用的液体复苏方案（液体的类型、时机与容量）的观念已经出现了很大的改变。1,4,8支持大容量晶体液复苏的人认为使血液动力学（即，血压与氧气供应）与ECF丢失量恢复正常所带来的好处要大于所带来的风险（如，影响血凝块形成、腹腔间隔室综合征、创伤诱导性凝血不良[TIC]）8；不过，近期的一些研究数据与这一传统方案相背。没有证据可以证明过量的等渗晶体液对机体无害，尤其是在入院前与手术前的复苏期给予时、以及在严重的伴随有UCHS的多创伤患者上。4,30
在控制出血前就进行大容量的等渗性晶体复苏可使得需输血量的升高、恶化凝血异常、增加出血量、导致更多的术后不良反应、更长的ICU与住院时间、更高的急性呼吸窘迫综合征发病率、以及更高的死亡率。1,4,30在严重的床上动物中，大容量复苏会促进并放大创伤/休克介导的促炎性反应；免疫调节失衡；细胞信号功能障碍与细胞损伤；以及代谢调节障碍，这一现象称为复苏性损伤。8,26,31
复苏性损伤
我们知道，创伤与休克均可导致系统性炎性反应综合征，并使得严重损伤的动物更容易出现急性的肺脏、肾脏、肝细胞以及血管上皮损伤。如果临床上不对其进行治疗，那么促炎性反应可能最终会导致多器官功能障碍以及死亡4,26；因此，创伤后的死亡并不总是由出血导致的，有时也是炎性与免疫性过程的并发症所导致的。
静脉液体是一种药物，和其他的药物一样，在使用不恰当的时候都有对机体造成损伤的可能。在越南战争期间，大容量等渗性晶体液复苏是当时的出血性休克复苏的护理标准。14虽然自由型的晶体液输液可降低急性肾衰的几率并降低死亡率，但和早期的韩国战争中的胶体液治疗一样，成年急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成了死亡的主要原因之一。复苏诱导的ARDs最早见于给予了大容量等渗性晶体液复苏后的严重创伤病人，当时称为休克肺或“DaNangLung”。4,26
大容量复苏可促进并放大这一创伤/休克诱导性的异常免疫反应。4,26复苏损伤的其他表现包括腹部与肢体远端间隔室综合征、心压塞、胃肠透过性升高、以及凝血不良。复苏性损伤可带来更高的多器官功能不全与死亡风险。1,4,22,32
创伤诱发性凝血不良
大约有25%的严重创伤以及出血性休克创伤患者在急诊就诊时就有凝血不良的表现。33创伤后凝血不良，又称为急性创伤性凝血不良（acutetraumaticcoagulopathy(ATC)），在创伤后20~30分钟内形成，且被认为与凝血因子或血小板的丢失、消耗、抑制、或稀释无关。33尽管有关ATC的大多数数据都源自实验动物模型以及人类观察性试验的外推，但近期的前瞻性研究认为在钝伤与穿透伤的犬中ATC是一个潜在的临床并发症。34,35ATC的形成是6个急性因素造成的，分别为组织损伤、灌注不良（休克）、系统性炎症、代谢性酸中毒、低体温、以及血液稀释。持续性组织灌注不良导致的休克以及组织损伤的严重程度被视为创伤诱发性凝血不良的两个主要原因。
血液稀释、代谢性酸中毒、以及低体温主要是自由型液体复苏导致的，并可使得后者的治疗效果变差。这种情况称为TIC。33血液稀释是大容量液体复苏已知的副作用，可导致红细胞压积的显著降低，降低血液黏度、导致稀释性凝血不良、并会影响到微灌注。6,33,36凝血不良、酸中毒（pH＜7.2）、以及低体温（＜33°~34℃）的共同出现，称为致死三联征，并可形成持续性血液丢失与灌注不良的恶性循环。
致死三联征
致死三联征是凝血不良、酸中毒、以及低体温三者的持续的恶性循环，是严重创伤病例的主要死亡原因之一。有约50%的人类创伤病例在入院时就有不同程度的低体温。灌注不良可导致体温每小时降低4°~5℃。如果有体腔开放以及随意的给予冷的复苏液体，低体温的现象会更严重。6,28,31,33低体温，和循环性休克或创伤的严重性无关，是严重创伤病患的主要死亡原因之一。在创伤动物中，就算是程度很轻的低体温也可能导致多个潜在的病理生理进程，如心律不齐、心血管抑制、免疫抑制（即，肺炎与败血症）、氧合与换气不全、外科与麻醉并发症、低体温介导的利尿、可影响到肝脏代谢的低血容量、以及系统性凝血不良。
酸中毒（pH＜7.2）可严重影响到机体的凝血系统以及酶联反应。不过，酸中毒介导性凝血不良不可以单靠纠正pH而得到改善。6低体温以及酸中毒两者都是TIC的主要机制，后者可导致更多的出血并形成低血容性休克，同时也是死亡的独立风险因素之一。6在尚未控制出血时大容量输液会促进TIC的形成，使致死三联征恶化、并通过以下机制导致更多的出血量：使静水压升高，升高的静水压可使新的血凝块形成时间延长并破坏已经形成了的未成熟血凝块、降低血液黏度、破坏血管的代偿性血管收缩、以及使低体温和高氯性代谢性酸中毒恶化。37
限制性液体疗法
早期预防并立即使用限制性的液体疗法来纠正致死三联征是目前广为接受的治疗方法，是增加创伤病患的存活率的很重要的一步。8与自由型液体疗法不同，临床发现接受更限制性或量更低（即，推迟或低血压性）液体疗法的UCHS患者，后期所需的输血量要更低、凝血不良并发症减少、存活率更高。在这些观察的启发下，限制性输液方案成为了许多入院前与创伤中心标准流程中UCHS复苏的推荐复苏方法。1,4,30到目前为止，临床上最常用的限制性方法为低血压性复苏以及延迟复苏。
低血压性复苏或允许性低血压
低血压性复苏或允许性低血压逐渐成为有不可控性出血的急性严重创伤动物的主流入院前与术后输液方法。允许性低血压方法在以满足并维持适当的重要器官灌注为目标的同时允许形成一定程度的低血压以让血栓得以形成。这减少了正常血压性复苏导致的再出血以及更多的血液丢失的可能性。低血压性复苏的概念早在第一次和第二次世界大战时就已经提出了。在当时，军医们发现提将不可控性出血的伤员的血压提升到80~90mmHg后会导致更严重的出血、更多的输血量以及更高的死亡率。14,38根据这些发现，医生们最终将SBP=80~90mmHg确定为创伤与疑似不可控性出血患者的术前目标血压。
在年，Bickell等人39的里程碑式的试验发现，和接受了传统大容量静脉液体复苏的病人相比，在最后的手术前未进行输液治疗的患者（延迟液体复苏）所出现的术中出血量要更少、住院时间更短，死亡率也更低。此研究的一些主要限制因素包括，从创伤到最后手术之间的时间不长（所有的患者均≤30min），且所有的患者都是穿透躯干伤；因此，有观点质疑该试验可能不适用于所有类型的创伤患者，比如钝性创伤和/或在创伤后到最后的外科介入之间延误时间过长的病例。
随后的多个实验模型研究以及临床试验表明，在住院前期接受了限制性液体治疗方案的出血性休克患者的凝血障碍疾病、出血量、血液稀释程度、酸血症、以及细胞损伤的程度均降低，且总体情况也得到了改善。30,32目前的民用以及军用创伤复苏指南所建议的复苏方案都要更限制，尤其是对于有穿透创伤和/或UCHS的严重损伤患者。40
最新的ATLS指南指出，使用大容量输液来恢复正常血压的输液治疗只有在完全止血后进行才会对患者有益（如，避免再出血、减轻致死三联征的恶化、以及避免激活促炎性反应）；因此，不再提倡激进性复苏，且不再建议将标准的2L晶体液作为创伤复苏起点。21该指南也强调，尝试恢复正常血压的持续输注大容量液体并不适用于出血控制。最新的ATLS指南提出了平衡复苏的概念，其重点为，液体复苏不再只是简单地给予所有患者标准液体容量。相反的，需要衡量维持器官灌注与造成再出血和进一步恶化的风险之间的平衡关系后再做出输液的判断。虽然低血压性复苏是不可控性出血的可靠的复苏方案之一，但不可代替止血的操作，且目前也不建议用于并发有TBI的患者。
延迟复苏
延迟复苏，即在完全的外科止血之前不对患者进行任何的输液治疗。这是常用于入院前期的一个方案，此时患者正被快速地医院，这一期间不对病人采取任何稳定措施（所谓的“scoopandrun”）。41,42最早是Bickell等人39在年发现了延迟复苏的优点，且认为在城市医院时间（＜30min）使得该方法更具实际意义。考虑到绝大部分的创伤动物都无法获得很好的入院前护理，且从创医院的时间往往都超过30分钟，医院的环境下延迟复苏的价值很有限。
低血压性复苏与创伤性脑损伤
就算在不可控性出血的情况下，延迟复苏或低血压性复苏依旧禁用于有急性创伤性损伤或脊髓损伤的动物。如前文所说，TBI动物的复苏目标为避免低血压并将SBP维持在至少90mmHg的水平。低血压是TBI43,44维持一定的平均动脉呀（MAP）对于维持脑灌注压（CPP）十分重要，特别是在有颅内高压的情况下（即，CPP=MAP-ICP）；因此，在涉及创伤性脑损伤的病例中，使用低血压性复苏方案可能会影响到CPP，并导致更严重的神经损伤。43,44
当使用等渗性晶体液作为复苏液体时，需要使用很大容量来恢复并维持适当的CPP45；不过，大容量的等渗性晶体液会导致脑水肿以及神经损伤的形成。43,44持续性低血压所导致的脑灌注不良以及脑缺血可能会导致不同程度的血管源性水肿以及细胞毒性水肿，并伴随血脑屏障的损伤。43,44,46有研究发现用以恢复正常血压的大容量晶体液可加快脑水肿的形成，而低容量的胶体复苏则不会。46和大容量晶体液复苏相比，使用HTS的低容量复苏在出血性休克和TBI的情况下在恢复CPPs、减少脑水肿方面要更有优势，且有利于颅内压的降低。45
尽管正常血压型复苏是TBI的治疗目标，但过量的等渗性晶体液容量可能会导致脑水肿恶化；因此，对于TBI以及同时有UCHS的动物，使用HTS的低容量正常血压性复苏（如，犬总量为4~6mL/kg，猫总量2~3mL/kg）对CPP的恢复可能更有利。年的脑创伤基金会现场管理指南44中，对于搏斗导致的脑创伤不建议使用允许性低血压性复苏，而建议使用HTS作为首选初始复苏液体类型。
损伤控制性复苏
损伤控制性复苏（Damagecontrolresuscitation,DCR）是一种快速的、低血压性复苏方案，被认为是严重损伤的创伤性UCHS患者的最佳复苏方案。1,4,47损伤控制性复苏提出的初衷是找到一种可以应对致死三联征的复苏方法。DCR最早是在s到21世纪早期在军事行动中提出的，现在已经广泛用于民间的创伤护理。47
损伤控制性复苏方案的主要组成包括允许性低血压或低血压性复苏、限制等渗晶体液的应用，以及止血性复苏（即将全血和血液制品加入到复苏过程中）。损伤控制性复苏可在恢复适当的组织灌注的同时，减少大容量晶体液复苏方法所带来的典型并发症（如，血栓形成障碍、医源性血液西斯、致死三联征的恶化[代谢性酸中毒、低体温、凝血障碍]）。损伤控制性复苏的限制输液是逆转致死三联征的机会所在。
回顾性分析发现，和传统的复苏方法相比，使用损伤控制性复苏的患者的存活率有所提高。实际上，在最近的伊拉克和阿富汗战争中，损伤控制性复苏的使用显著减少了伤员的死亡率，从过去的18~20%下降到10~12%。48但目前还缺少前瞻性随机临床试验，尤其是在兽医临床。49
允许性低血压
允许性低血压的内容包括，使用限制性输液方案来将系统性血压维持在正常以下的水平，并至少维持到实现完全止血时。目前尚不清楚低血压性复苏的理想安全目标血压；不过，允许性低血压的目标为维持满足组织氧气供应同时避免影响血凝块形成的最低的动脉血压。目前的建议目标血压值为SBP=70~90mmHg或MAP=50~60mmHg。33
多项实验动物模型研究发现SBP大于或等于94mmHg以及MAP大于或等于64mmHg时就会对血凝块的形成造成影响，并可导致再出血。同样的，在完全的外科止血前将SBP维持在约90mmHg或将MAP维持在约60mmHg，可使得组织氧气供应增加、血液丢失减少、死亡率下降。33多个实验动物模型研究发现，在不充分复苏下（MAP40~60mmHg）的60~70分钟后，没有观察到任何显著的器官损伤的组织学或生理学证据，而有一些研究发现当允许性低血压维持超过数小时后，动物的死亡率会出现上升。33这些研究的数据表明，当MAP维持在50~60mmHg时，可以达到更稳定的组织灌注、以及更好的存活率。Legrand等人的3一项实验性研究表明，和MAP约为40mmHg的低血压性复苏相比，MAP为80mmHg的正常血压性复苏并不会使得肾脏微血管的PO2升高。这项研究提示，在低血容性休克的状态下，就算迅速地使动脉血压恢复正常也可能无法保证所有组织都能得到充分的氧合，因此和血液动力学目标更低的低容量性复苏相比可能并没有太多的优势。
目前已有的证据表明，维持时间少于90分钟的允许性低血压（MAP~50-60mmHg或SBP~80-90mmHg）并不会显著升高给终末器官造成不可逆风险或死亡的风险。不过，若中度低血压（MAP约为50~60mmHg）维持的时间过长（如，＞3~4h）、或甚至是短期的（≤45min）严重低血压（MAP约为30~40mmHg），会升高不可逆性休克出现的风险。33允许性低血压可用于没有同时出现TBI的UCHS动物。在没有血压监测的院外急救时，可先给予少量的液体复苏直到动物的神智状态得到改善且能触诊到脉搏（趾垫背侧动脉或股动脉）即可。
止血性复苏
在严重出血时，为了恢复组织供氧以及纠正任何潜在的凝血不良，通常需要输新鲜全血或其他血液制品。循环血量的恢复以及血液动力学参数的恢复可通过早期的输血来达成，也可以将血液制品按一定比例加入到普通的复苏方案中，这种复苏方法称为止血性复苏。止血性复苏的目标包括，恢复有效循环血量、改善血液携氧能力、纠正TIC、预防稀释性凝血不良的出现。8,33目前的人医的止血性复苏推荐意见的目标值为将血红蛋白维持在7~9mg/dL，以及血小板维持在高于50×/L（在TBI患者中为＞×/L）。33,49-51
在血液制品的种类和数量方面现在依旧存在不少争议，临床上没有任何辅助的标准计算方法指南。不过，目前的证据表明，新鲜全血依旧是最有效的，且在人的失血性休克中也被作为一种完全复苏液体；是目前一致的唯一一种可以将血液动力学参数恢复到正常基础值的液体。不过可惜的是，在兽医方面，新鲜全血往往不容易获得。当无法获得新鲜全血时，按一定比例给予储存的血液制品也是一个很好的选择。血液制品的具体比例尚不清楚。一些研究认为当按照1:1:1的比例给予红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板可以改善治疗效果。49,50
损伤控制性复苏中的限制性等渗液输液
当无法获得任何血液制品时，不建议给予大量的等渗性晶体液，这一做法会导致动物的存活率下降。此时可使用损伤控制复苏方案，包括使用一种或多种HTS、合成非蛋白胶体（如，/0.4羟乙基淀粉）、血管紧张素、以及抗纤维蛋白溶解药物。33,47,49,50比值使用的一个方法为，将HTS和非蛋白胶体液按1:1~1:2的比例混合配置，随后缓慢给予低剂量（犬4~6mL/kg，猫2~3mL/kg）直到达到了预期的治疗终点。33HTS在低剂量下就可提供快速的扩充血管内容量的效果；不过，HTS的扩容作用是一过性的。将胶体液和HTS联合使用可显著延长HTS的扩血容作用。不过需要注意的是，有一些证据表明，在不可控性出血的情况下，HTS输液后的系统性血压迅速升高会使得出血的情况恶化、同时使死亡率升高。4,19
理想的复苏液体应具有扩血容作用、改善携氧能力以及氧气供应的能力、并可以提供积极的免疫调节作用。8,52而且理想的复苏液体应在具备上述所有能力的条件下，不带来再出血、疾病恶化、或输血反应的风险，且可持续给予、经济、容易获得、在各种条件下都容易给予。但现在临床上没有任何一种液体可以全部满足上述的要求，同时也没有任何一种液体可以对所有的创伤患者都有积极的治疗作用。每一种静脉液体对免疫反应、酸碱状态、电解质水平、凝血功能以及器官功能都有这不同的作用，都具有各自独特的优点和缺点。8,52,53本文无法对每一种液体类型的性质及其之间的优缺点做出深度的讨论，这超出了本文的范畴。总的来说，在复苏方面没有哪种液体是所谓的“通用”型液体。
总结：理想的输液方案是否存在？
目前对于出血性创伤，并没有明确所谓的最佳输液方案；不过，我们还是要意识到，液体复苏必须针对每一个病患个体以及临床情况所决定。当我们可以实现立即且完全的外科止血（即，可控性出血）或当存在TBI时，复苏方案应以稳定血液动力学参数为目的（即，血压≥90mmHg），并清除体内过多的乳酸、将碱储恢复正常。另外一个方面，在不伴有TBI的不可控性出血的病患上不得使用正常血压性复苏，应用低血压性或低容量性复苏，包括允许性低血压以及止血性复苏，有助于最大程度地改善不可控性出血的存活率。不过在人和兽医中，尚没有明确的证据表明损伤控制性复苏就是这种情况下的最优输液方法。此外，大容量的晶体液对UCHS病患是有害的，相反的，如果可以获得的话，新鲜全血是一个更好的液体选择。临床上，不管使用的治疗方法或液体类型具体如何，有一点十分重要我们必须牢记，那就是复苏方案并不是一个食谱，而是要根据损伤的类型和严重程度、以及病患对治疗的反应来制定并随时做出调整的。
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