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重视老年炎症性肠病患者的严重感染和机会性感染风险:传统药物

文献来源:GastroenterologyHepatology,November-Volume15,Issue11

炎症性肠病（IBD）的治疗，越来越依赖于新型的生物制剂和免疫抑制剂。但是，鉴于这些疗法的免疫抑制特性，可能会增加严重感染和机会感染的风险。

机会性感染通常是非致病性生物体引起的，它们利用机体免疫功能低下的状态，导致活动性感染，造成疾病恶化和住院。而严重感染会导致死亡或住院，或需要使用静脉抗生素治疗。

在IBD疾病进展、并发症和虚弱的情况下，老年IBD患者发生上述两种感染的风险较高。

在老年患者中诊断机会感染通常具有挑战性，因为症状往往是非特异性，或者跟IBD发作非常相似。

本文通过回顾性综述，分析老年IBD患者严重感染和机会感染的风险因素，并着重指出了可能遗漏或误诊的老年IBD患者的机会感染，并提供了临床诊断和管理的参考方法。

一、年龄是机会感染的独立危险因素

IBD人口中约有三分之一是老年人，年龄超过60岁。超过20％的IBD患者，诊断年龄超过60岁。

最近一项针纳入60,多名IBD患者的回顾性队列研究发现，年龄是发生感染的独立危险因素。

具体而言，老年IBD患者中感染发生率高达30.3％，而非老年患者为19.1％（校正HR:1.27；P0.）。

法国的一项大型全国性队列研究显示，与年轻患者相比，≥65岁IBD患者发生严重感染和机会性感染风险增加，感染的绝对风险则高2到3倍。

机会性感染的病理生理风险因素是免疫功能衰弱，这是免疫系统逐渐退化的表现。与年龄相关的免疫功能改变、药物代谢能力改变，也使老年人更容易感染。

此外，老年患者往往比年轻患者感染更严重，住院次数也更多。在美国有25％的IBD相关住院患者是65岁以上的患者，他们通常营养不良和贫血。

二、老年炎症性肠病的治疗和感染风险

IBD治疗通常非常谨慎，需要考虑多种患者因素。

当前的治疗指南尚未专门按照年龄分层，但是鉴于老年人更容易体弱多病或服用多种可能会削弱免疫力的药物，应格外小心使用免疫抑制疗法。

老年患者对治疗的反应要比年轻IBD患者慢。老年IBD患者药物治疗选择，因免疫功能状态、合并症和多药相互作用等因素影响，更加复杂。

由于老年人通常被排除在随机对照临床试验之外，因此老年IBD患者选择哪种治疗方法，的确具有挑战性。

美国传染病学会，将某些生物制剂和免疫抑制剂（例如：抗-肿瘤坏死因子（TNF）α药物）定义为高免疫抑制疗法，可能导致潜在的感染风险。

尤其的多种免疫抑制药物联合治疗，会大大增加感染的风险。之前一项研究报道，使用2种或2种以上免疫抑制药物，可使感染风险增加14.5倍。

此外，免疫抑制剂与淋巴增生性疾病、骨髓毒性和非黑色素瘤皮肤癌（尤其是老年人），也有较高的相关风险。

先前Bautista等人的研究发现，老年IBD人群对免疫抑制剂、生物制剂和激素的使用率下降，而使用美莎拉秦则更为普遍。

1.5-氨基水杨酸（美莎拉秦）

5-氨基水杨酸（5-ASA）用于治疗活动性IBD并维持溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）的缓解，通常开处方给60岁以上的患者。

这类药物很少有肾毒性和间质性肾炎报道，通常认为使用5-ASA比较安全。

Whea等人的一项荟萃分析发现，与安慰剂相比，IBD患者使用5-ASA不增加严重感染的风险（OR=0.52;95％CI:0.09-21.47）。

与安慰剂相比，泼尼松联合使用5-ASA，也不会额外增加严重感染的风险。

2.糖皮质激素

糖皮质激素通常用于治疗IBD发作，诱导5-ASA难治或急性重症IBD的缓解。

老年人中使用激素的比例从31％到57％不等，并且近三分之一的老年患者使用时间延长。

然而，长期使用皮质激素与许多不良事件有关，包括骨质疏松症、精神状态改变和抑郁。

老年人使用糖皮质激素，增加骨折、糖尿病加重、白内障和青光眼、结核感染和真菌感染的风险。与糖皮质激素使用相关的最常见感染是念珠菌感染。

同时，使用糖皮质激素和环丙沙星还会增加肌腱炎和肌腱破裂的风险，尤其是在老年人中。

在老年IBD的患者（诊断年龄超过65岁）中，口服糖皮质激素超过6个月严重感染风险显著增加（OR=2.3;95％CI:1.8-2.9）。

因此，老年IBD患者应避免长时间使用糖皮质激素。

3.甲氨蝶呤

甲氨蝶呤（MTX）可用于治疗中度至重度CD。

回顾性队列研究数据表明，甲氨蝶呤治疗老年和年轻IBD患者的安全性结局相似。

使用甲氨蝶呤的患者，重大不良事件包括：肝毒性、骨髓抑制和感染。

年一项荟萃分析比较了甲氨蝶呤与安慰剂，发现并不是所有IBD患者中甲氨蝶呤的严重感染风险均增加。

但目前尚无老年IBD人群甲氨蝶呤安全性的数据。

4.巯基嘌呤

硫嘌呤类药物包括：6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤，用于治疗中度至重度IBD。

巯基嘌呤治疗IBD会增加机会性感染风险，包括病毒、真菌、寄生虫、细菌和分枝杆菌感染。

Toruner等人的研究显示，IBD患者中使用硫嘌呤会使机会感染风险增加2到3倍的（OR=3.8;95％CI，2.0-7.0）。

如果同时使用糖皮质激素的情况下，风险还会进一步增加（OR=17.5;95％CI:4.5-68.0）。

按年龄分层时，IBD诊断年龄大于45岁的患者，发生机会感染的风险较更高（OR=2.3;95％CI:1.0-1.2）。

5.环孢菌素

环孢菌素可以抑制钙调神经磷酸酶，从而抑制细胞介导的免疫，可用于重度或爆发性IBD的治疗，但由于毒性较高而很少使用。

研究显示，IBD患者使用环孢菌素治疗，会增加病毒疣和革兰氏阴性败血症的发生率。

由于其使用有限，目前尚无特定老年IBD人群的感染风险数据。

未完待续：明天介绍不同生物制剂治疗老年IBD患者的感染风险

（本文仅供个人学习）

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