撰文

曹心怡

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冀蓉洁

败血症是宿主严重感染后导致的器官功能障碍。其中，肾脏是受影响最常见的器官之一，被称为败血症相关的急性肾损伤（SA-AKI），同时伴发败血症相关的急性肾损伤会大大增加败血症的死亡率。科学家和医生们分别在基础研究和临床实践中逐渐阐明了SA-AKI的临床危险因素、病理生物学特征及肾脏恢复的要素，这些要素已提高了我们预防、检测和治疗SA-AKI的能力。但是，SA-AKI仍然是临床治疗中的难题，需要进一步的研究以减少急性和慢性损伤造成的后果。来自芝加哥大学的JasonTPoston和JayLKoyner综述了SA-AKI的危险因素，总结了SA-AKI早期识别、诊断、治疗以及长期愈后的现有成果，综述Sepsisassociatedacutekidneyinjury于年发表在BMJ上。

流行病学特征

尽管现有的筛查程序和已有的数据有助于帮助我们甄别败血症相关性AKI的成功率，但由于重症患者常伴有许多混杂因素，仍然很难严格地将AKI归因于败血症，仍然很难将其特征化。首先，败血症和相关并发症的发生率正在逐年上升，而败血症患者的死亡率正在下降。年至年，美国对7.5亿住院病人进行了全面审查，发现每10万人中，脓毒症患者从82.7增加到.4，年增长率为8.7%[1]。医院内死亡率从27.8%下降到17.9%。对来自英格兰、新西兰、澳大利亚和美国的患者数据进行分析，结果均显示出相似的趋势，败血症的总体发生率增加而死亡率降低。

败血症相关性AKI发生的危险因素

我们对AKI的风险和预后因素的大部分了解来自于对普通病房、混合ICU人群或接受心血管手术的患者的研究，在这些患者中，基线肾脏功能以及损伤的性质和时机可以很好地确定。SA-AKI患者通常包括在内。已经一致确定的AKI病前风险因素包括高龄、慢性肾脏疾病和心血管疾病，作者在综述中详细总结了AKI风险因素。最后，观察数据表明，AKI可能使患者更容易发生败血症。在改善急性肾病护理计划（PICARD）中，有名（40%）患者在AKI发生后5天中出现了败血症。尽管尚不清楚这两个事件之间的病理生理学相关性，但越来越多的证据表明，AKI会增加败血症及其相关不良后果的风险[2]。

SA-AKI的早期发现

由于败血症和AKI都与住院时间和护理费用的增加独立相关，因此早期发现对于提供成功干预的机会至关重要。不论病因和合并症如何，AKI仍然是基于血清肌酐升高或尿量减少来诊断。这些检测方法虽然有用，但存在局限性，检测AKI和SA-AKI的更新方法亟待出现。

血清肌酐和尿量的限制

依赖血清肌酐变化的检测受限于已建立的基线血清肌酐值，但基线血清肌酐值获取往往较为困难。此外，由于肾脏储备和AKI动力学的原因，血清肌酐的变化通常会延迟。另外，尿液测定具有不敏感性，通常只能在ICU特殊设置中可被准确测量。多项回顾性队列研究的证据还表明，通过血清肌酐和尿量诊断出的AKI虽然处于同一阶段，但最终结局和风险性却不相同。

SA-AKI检测新技术

尿液分析和尿液镜检可能有助于SA-AKI的鉴定。三项观察性研究评估了尿液镜检在SA-AKI患者诊断中的作用（如图1）。与非败血症性AKI相比，SA-AKI显示出更多的肾小管上皮细胞和透明管型。在一项前瞻性研究中，对83例SA-AKI患者进行了研究，尿液分析得分高于3可预示严重的AKI并与肾小管损伤的生物标志物高度相关[3]。另外，一项针对例脓毒症患者的观察研究表明，新发蛋白尿与SA-AKI发生相关[4]。

图1

目前，相关研究结果显示与GFR负相关的几种血清生物标志物可能在检测败血症患者的继发AKI方面具有优势。前脑啡肽和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C与AKI和GFR都高度相关，在血清肌酐升高之前就会有所升高[5-7]。结合蛋白7（TIMP2*IGFBP7）是细胞周期停滞的标志物，预测了位高危重症脓毒症患者AKI的发生和疾病进展程度。其中，40名（17%）患者发展为2或3期AKI[8]。

预防和临床治疗

血管活性药物

在SA-AKI中，使用传统的药物如去甲肾上腺素、肾上腺素血管紧张素、多巴胺、血管紧张素II和左西孟旦等新型药物血管活性药物已被研究。

去甲肾上腺素一直是败血性休克治疗的主要手段，它具有增加平均动脉压（MAP）和改善肾脏灌注的能力。根据许多临床试验显示，去甲肾上腺素被认为是败血性休克的一线治疗药物，其结果比其他血管活性药物的结果更好且不良反应少。但是，来自绵羊的数据表明去甲肾上腺素可能加剧肾髓质缺氧，因为肾脏试图优先分流SA-AKI中皮质的血流，因此一些研究人员在败血性休克和SA-AKI的背景下重新研究其他可行性药物。其中，加压素特别受







































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