文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8（5）：-.
作者：张宾宾温哲
作者单位：广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
专家简介
温哲，医学博士、主任医师、硕士研究生导师。现任广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科主任。毕业于首都医科大学，师从于我国 小儿外科创始人张金哲院士，从医20余年，对小儿普外及肝胆疾病的诊治具有丰富的临床经验。兼任中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组副组长，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿普外学组副主任委员，广东省医疗行业学会门静脉高压症管理分会副主任委员，广东省医学会小儿外科分会普外学组组长、肝胆胰外科委员会委员、微创外科委员会委员。近年在国内核心期刊及SCI共发表文章10余篇。参与国家十五级十二五科技支撑课题各1项，主研省级市级课题多项。
肝外门静脉梗阻（extrahepaticportalveinobstruction，EHPVO）多见于儿童，约占小儿门静脉高压症的40%～60%[1]。EHPVO指门静脉主干和（或）其分支部分或完全阻塞，血流受阻导致门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成许多向肝性扩张迂曲的侧枝循环。年Gaetano等首先描述了EHPVO，这些血管在大体标本切面呈海绵状血管瘤改变，将此定义为门静脉海绵样变性。EHPVO临床表现为一系列的门静脉高压症候群，属于肝前性门静脉高压症，主要为食管胃底静脉曲张甚至破裂出血和脾大并脾功能亢进（脾亢），长期肝内门静脉供血不足也可以引起肝内胆管病变，患儿可出现发育迟缓等。彩色多普勒超声（彩超）可作出初步诊断，CT、MRI对其诊断也具有重要意义。针对EHPVO的治疗方式较多，传统治疗措施包括药物保守治疗、内镜介入治疗、外科手术治疗和肝移植。近年来随着人们对该病的进一步认识以及Rex术开展所取得的良好效果，Rex术已被认为是符合人体生理的治愈性术式，并成为外科治疗EHPVO的 术式。本文拟对儿童EHPVO的外科治疗进展进行阐述。
一、EHPVO外科手术的发展
虽然门静脉海绵样变性所致的肝前性门静脉高压症与肝硬化引起的肝内性门静脉高压症有本质区别，但二者传统的手术治疗方法是相同的，都是针对门静脉高压症的对症治疗。门静脉高压症早期被称作Banti综合征，年Vidal行首例人体门腔静脉分流术，并取得成功。年Whipple和Blakmore行门腔分流术获得成功，正式开启了外科手术治疗门静脉高压症的新纪元。年Warren首次提出区域分流概念，报道了远端脾肾分流术（distalsplenorenalshunt，DSRS），也被命名为Warren术。年Maksoud等首次报道Warren术治疗儿童门静脉高压症，结果显示该术式能有效防止食管静脉曲张出血，是治疗儿童门静脉高压症较安全有效的手术方式[2]。年Hassab在数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）下证实EHPVO患儿的门静脉压力升高时门奇静脉侧枝反向血流的存在，提出贲门周围血管离断术（Hassab术）。年Sugiura和Futagawa在Hassab术基础上切断前半周径食管，缝扎全部曲张血管，使断流手术更加彻底，称之为Sugiura术。此后，更多改良的断流术式不断出现。近年也有学者将断流术和分流术联合应用。年人类临床肝移植与儿童肝移植并肩诞生，Starzl首先对1例3岁胆道闭锁患儿进行全世界 次肝移植尝试，将肝移植技术应用于临床，经过半个多世纪的发展，肝移植已成为儿童终末期肝病的 治疗手段[3]。肠系膜上静脉-肝内门静脉左支分流术又称Rex术，年由deVilledeGoye提出。该术式首先用于治疗肝移植后门静脉栓塞，为恢复供体肝脏血运将肠系膜上静脉与门静脉肝内段进行搭桥吻合，之后这种手术方式被应用到特发性门静脉主干梗阻的患者，并获得同样良好的效果。EHPVO患者的肝内门静脉血流，在Rex术后通过搭桥血管重新得到恢复，是符合人体正常生理的术式，随着技术的成熟和疗效的肯定，Rex术逐渐成为治疗EHPVO的 术式。二、Rex术
1.手术设计原理：Rex术是在肠系膜上静脉与门静脉左主支之间架桥建立一个血管通路，使胃肠道血液跨过海绵样变的门静脉，经过这个通路重新灌流入肝脏，使门静脉压力降低，侧枝循环逐渐闭合，脾脏逐渐缩小，脾亢逐渐消退。同时肝脏基本恢复正常门静脉的灌流，胃肠道血液流经肝脏解*后再进入体循环。Rex术的效果优于传统的门体分流手术。研究显示，接受Rex术的患儿在改善血小板减少、凝血功能障碍和高血氨症方面明显优于接受DSRS的患儿，Rex术后患儿神经认知功能测试结果亦优于DSRS[4]。2.手术指征：年BavenoVI共识中 次将小儿门静脉高压症在单独的章节中进行讨论，指出难治性食管胃底静脉曲张破裂出血不再是手术干预的 指征，患儿确诊EHPVO后，如果肝内门静脉系统解剖结构发育良好时，推荐早期实施手术治疗，Rex术疗效确切，可作为EHPVO的 术式[5]。Rex术针对EHPVO的患儿，这些患儿肝脏本身无原发病变，肝功能一般是良好的，若患儿有肝脏本身疾病，如肝纤维化、肝硬化、肿瘤等，则不可行Rex术，可在术前行介入门静脉血管造影同时行肝活检或完善其它影像学检查以明确。3.术前评估：（1）术前推荐应用经肝静脉逆行门静脉造影以确定肝内门静脉通畅性及发育情况，保证用于吻合的门静脉左支开放、通畅，对于预防性Rex术或相对指征的手术，术前评估Rex窝的通畅性和肝内门静脉的发育状况是必须的。（2）有合适的肠系膜上静脉以保证术后能降低门静脉系统压力供应肝血流[6]。（3）有可供自体移植的分流血管，需直径大于5mm，长6～7cm，且切取后不影响相关脏器的血运。如拟应用颈内静脉作为搭桥血管时，术前应行双侧颈内静脉超声以确定此血管是否适合移植，头颅MRI、视频脑电图、神经心理评估等判断切断颈内静脉后是否出现并发症。（4）术前须除外患儿本身有导致血液高凝状态的疾病，以防止术后发生分流血管血栓形成。（5）对于有 手术指征，而术前未能评估Rex窝通畅性的患者，术中探查可决定该手术的可行性。4.移植血管的选择：经典Rex术以颈内静脉作为自体移植静脉，可以保证充分的门静脉血流经过移植血管进入肝脏[7]。另外一些常用的分流血管如肠系膜下静脉、脾静脉、胃冠状静脉、胰十二指肠静脉、脐静脉、大隐静脉均可作为分流血管。有学者利用因门静脉高压而扩张的胃冠状静脉作为分流血管，将扩张的胃冠状静脉与门静脉左主支端侧吻合，门静脉血液经“胃冠状静脉-门静脉左主支”通路进入肝脏，实现门静脉重建[8]。冠状静脉利用腹腔内血管，可以减少手术创伤，但冠状静脉作为移植血管必须在血管直径和长度上满足搭桥血管要求的条件。近年来组织工程发展迅速，人工血管作为搭桥血管也获得成功，Olausson等[9]诱导患儿骨髓中干细胞分化为血管内皮细胞及平滑肌细胞，种植在同种异体髂静脉进行脱细胞处理得到搭桥血管，此方法避免了额外的手术损伤，不需要使用免疫抑制剂，为搭桥血管的选择提供了新思路。5.Rex术疗效：（1）改善肝脏的血流供应。Wang等[10]研究表明患儿术后转氨酶维持在正常水平，门静脉左支血流速度和直径较术前明显增加。（2）恢复门静脉血流，保留了胃肠道内的营养因子，促进患儿生长、发育。Lautz等[11]对65例行Rex术的患儿随访发现，患儿身高、体重较行门体分流术明显改善。（3）缓解门静脉高压，减轻了食管静脉曲张，同时改善患儿凝血功能，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ升高，降低或消除了上消化道出血的风险。DomínguezAmillo等[12]报道了12例行Rex术的患儿，在血管通畅的患儿中肝脏的血流供应良好，脾大、脾亢、食管静脉曲张得到缓解，术后均未出现消化道出血。（4）保留脾脏的同时减轻了脾亢，避免了脾切除术后致死性败血症的发生。Wang等[10]对21例EHPVO患儿行Rex术，术后白细胞和血小板计数增加，贫血症状明显改善。（5）胃肠道血液内的有*物质经肝脏解*，避免了肝性脑病的发生[13]。6.术后并发症：虽然Rex术效果良好，仍有部分患儿因分流血管狭窄或闭锁、血栓形成或肝内门静脉分支狭窄而复发，血栓形成率或手术复发率为4.0%～28.1%[14-15]。目前对Rex术后再次出血的治疗策略选择尚未有统一意见，年BavenoVI共识仅指出对术后分流血管狭窄的患儿可行血管内扩张术。Lautz等[4]对27例术后复发的患儿进行经皮介入手术，其中17例行球囊扩张术，4例应用切割球囊扩张，5例行支架置入术，1例行溶栓术，术后60%的患儿狭窄未再复发，门静脉压力明显降低，血小板明显升高，血氨明显降低。三、其它术式
部分EHPVO患者门静脉左支栓塞不能行Rex术，在这种情况下需要其它替代术式以缓解门静脉高压并发出血等问题。1.选择性分流术：门静脉系统具有血流分区的特点，选择性分流手术选择性降低胃脾区门静脉压力，并保留大部分肠系膜上静脉血液进入肝脏，该术式包括Warren术（远端脾肾分流）、冠状静脉-腔静脉分流、远端脾静脉-腔静脉分流等不同的方式。Warren术为其代表术式，在控制食管胃底静脉曲张破裂出血的同时，保证了肝脏血流，有效避免肝性脑病的发生，保留了脾脏，避免脾切除后特有的严重败血症。年BavenoVI共识中指出针对许多肝功能相对完好、无显著并发症的静脉曲张出血患儿，且肝内血管解剖结构不适合行Rex术的患儿，Warren术是有效的二级预防措施[5]。EHPVO患儿Warren术后分流道可保持长期通畅，一项研究中20例患儿进行了Warren术，术后患儿均处于肝病代偿期，无明显腹腔积液，INR均值1.3，DB均值0.5μmol/L，施行手术患儿的平均年龄为11岁，在平均3.5年的随访期内保持%的分流通畅率，亦无显性肝性脑病出现[16]。2.非选择性分流术：即将大部分肠系膜静脉血流转流至门静脉系统，减轻整个消化道血管的压力。代表术式包括限制性门腔静脉侧侧分流术、肠腔静脉分流术、传统脾肾分流术和脾-左肾上腺静脉分流术等，此分流术虽可降低门静脉压力，尽可能保证了门静脉的入肝血流，但如何选择合适的分流口直径却无法统一，且有学者报道肝外门静脉梗阻患儿肠腔及门腔分流术后2年消化道再出血的发生率达75%，12.5%～35.5%患儿术后并发肝性脑病[17]。3.断流术：即脾切除加门奇静脉间反常血管离断术，通过离断门静脉系统高压造成的食道段侧枝循环直接阻断出血的曲张血管。优点是止血效果确切，能根治脾亢，保证肝脏门静脉血流灌注，手术简单易行，术中副损伤及术后并发症较少。缺点是消化道出血容易复发，原因是断流术并不能有效降低门静脉系统压力，而门静脉系统在高压状态血流动力学演变过程是机体以侧枝循环再生、开放为主的修正、调整、代偿过程，这类再生开放的扩张血管同样存在于食管和胃底,容易术后再出血。有文献报道对门静脉血栓形成的患者行单纯断流术后5年再出血率、生存率分别为30%、56%，更有报道再出血率达70%～80%[18]，且由于离断了胃底周围静脉，阻断了部分侧枝循环，理论上加重了门静脉高压性胃病；同时脾切除可能引起致命性败血症，导致门静脉血栓形成，因此，目前断流术仅应用于EHPVO患儿不能行Rex术及分流术的情况[19]。4.肝移植：对其它手术方式治疗EHPVO失败，反复消化道出血难以有效控制的患儿，肝移植可作为最终的治疗方式选择。肝移植术可消除门静脉阻塞，恢复门静脉通畅，长期有效降低门静脉系统压力，恢复正常肝功能，改善患儿的营养状况。然而，肝源缺乏、等待时间长、手术创伤巨大、风险高、高额的手术及维持治疗费用、长期服用抗排斥药物、患儿生活质量需要进一步提高等方面仍是小儿肝移植所面临的问题。四、小结
EHPVO的治疗，不仅应防治食管胃底静脉曲张破裂出血、缓解和消除脾亢，还应恢复肝脏血流、提高术后生活质量。Rex术已成为EHPVO的初级和二级预防措施和根治性术式。对无法施行Rex术的患儿， Warren术等选择性门腔分流手术。非选择性门腔分流术因术后复发率和肝性脑病发生率高等原因，临床上已经很少采用。断流术作为姑息手术，仅在无法行Rex术和选择性分流术时应用。对其它手术方式治疗失败，仍反复消化道出血难以有效控制的患者，肝移植可作为最终的选择。中华肝脏外科手术学电子杂志——“肝脏外科手术”交流平台
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