白癜风早期证状的图片库 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/190210/6858103.html
换血疗法是新生儿高胆红素血症有效的治疗手段，尽管在临床上见到的病例不多，但一旦发生严重的难以控制高胆红素血症的时候，换血疗法几乎成为最后的手段。在这方面，国内外的研究资料相对较少。本文和大家分享一篇今年发表在《TransfusionandApheresisScience》杂志上的文章，来自韩国的一项恢复性研究，供大家参考。
摘要
背景：换血疗法（Exchangetransfusion，ET）是治疗新生儿高胆红素血症、新生儿溶血病、新生儿败血症的有效方法。本研究评估医院进行ET的适应证和临床结果。材料与方法：我们研究了年3月至年3月期间，对23名新生儿进行的64次ET治疗。采用新鲜红细胞和新鲜冰冻血浆进行双倍患者预估血容量换血。收集ET治疗前后患者的临床资料，包括人口学资料、ET指征和实验室检查资料。结果：ET指征以非ABO血型不相容引起的高胆红素血症合并溶血性贫血最为常见。其中3例早产儿因为严重贫血、白细胞增多和高钾血症进行了ET治疗。ET前，患者白细胞计数略高，血红蛋白水平低，血小板计数低。治疗后，血液检查显示白细胞计数正常，血红蛋白水平升高，血小板计数下降（均P0.）。ET后胆红素立即下降（P0.），电解质和C反应蛋白水平无明显变化。不良反应11例（47.8%），以低氧血症和低血压最常见。一名婴儿因高钙血症而心肺骤停，并成功复苏。24小时内无一人死亡，但5名婴儿表现为高胆红素血症加重。结论：ET是治疗白细胞增多症和高胆红素血症的有效方法，死亡率低，但常见的不良反应发生率高。本研究概述了韩国目前的技术实践。
研究背景
换血治疗（ET）是指病人的血液或其成分与其他血液或血液制品交换的一种输血方式。ET的目的是降低血清胆红素水平，以降低患核黄疸的风险；清除婴儿受影响的红细胞和循环母体抗体，以减少红细胞破坏；纠正贫血，清除细菌、细菌毒素和循环促炎细胞因子。大多数患有高胆红素血症的早产儿在采用光疗或ET前死于核黄疸。在新生儿护理中采取主动措施降低总胆红素，降低了早产儿核黄疸的发病率。经过年至年国家科学院光疗研究委员会的一项大型研究，光疗广泛应用于新生儿，有效地预防了高胆红素血症，这种方法明显减少了需要ET的新生儿的数量。然而，如果光治疗不能纠正黄疸，ET应被视为主要治疗方式。韩国以前没有研究过ET病例，除了Park等人20多年前进行的研究；其他可用的报告来自其他国家。在本研究中，我们调查医院进行的ET的临床特征、实验室数据和并发症，以确定在韩国进行ET的临床应用是否有已发生显著变化。
材料与方法
本研究经Asan医学中心机构评审委员会（-）批准。
研究设计和参与者
对年1月至年8月在韩国Asan医疗中心接受ET治疗的所有患者进行回顾性调查。患儿入选标准基于年ET指南，适应症包括急性胆红素脑病、免疫溶血性贫血、败血症和酸中毒。Rh血型不符引发的溶血（高胆红素血症和贫血）的诊断基于Rh阳性新生儿及Rh阴性母亲的证据基础。对所有新生儿和婴儿在每次ET治疗前后进行全血计数、总胆红素和直接血清胆红素、直接Coomb试验、C反应蛋白（CRP）、钙（Ca）和钾（K）测定。
换血类型及容量
血液选择：与婴儿和母亲的ABO和Rh相容的照射后的新鲜红细胞（采集后7天内），再悬浮在相容血浆（通常为AB）中。由于韩国巨细胞病毒（CMV）血清流行率较高，血液制品未进行CMV血清学检测，而是采用去除白细胞的手段予以代替。血液制品用柠檬酸盐抗凝剂保存。重悬后的红细胞悬液，压积在45%。置换量为预估患者2倍血容量。在所有病例中，使用一根脐带静脉，在严格的无菌条件下，使用一次性设备进行ET。根据标准公布的指南，通过反复取出和替换小份血液（5毫升/千克），双容量交换程序通常在大约60-90分钟内完成
统计分析
所有统计分析均采用SPSS21.0（IBM公司，Armonk，NY，USA）进行。采用Mann-Whitney-U检验比较ETs前后的实验室数据。P0.05被认为具有统计学意义。
结果
在研究期间，共有23名患者因高胆红素血症或其他疾病进行了64次ET治疗。男女比例几乎相等（1.3:1）。新生儿首次ET的中位年龄为3天（平均14天，范围：0-天）。这些婴儿的出生体重中位数为克（平均克，从克到克）。其中6名婴儿出生体重低于g，中位胎龄36+6周，早产儿11例（11/23，48%）。在分娩方式的分布中，阴道分娩占52.2%（12/23），其中包括2例产钳和负压吸引；剖宫产占47.8%（11/23）。
患者中多种潜在疾病并存（表1）。1例接受ET全肠外营养（TPN）相关高胆红素血症治疗的婴儿患伴有急性呼吸窘迫综合征，高钾血症的婴儿是一个早产儿，并患有完全的房室间隔缺损，1例白细胞增多症患者患有先天性心脏病唐氏综合征，1例患有严重贫血的婴儿因神经母细胞瘤入院。另有1名胆汁淤积症新生儿患者有脊椎缺损、肛门闭锁、心脏缺损、气管食管瘘、肾缺损和肢体缺损（VACTERL）综合征。我们没有发现妊娠年龄与适应症和/或进行ET治疗的次数之间有任何显著关系。
高胆红素血症是最常见的指征（20/23，87%），而ET最常见的原因是非ABO血型不合引起的溶血性贫血。在一些患者中，抗-E、抗-Ec和抗Jka抗体从母亲传给抗原阳性胎儿并诱发免疫性溶血性贫血。此外，ET还用于由免疫性溶血病、肝功能衰竭、代谢性和先天性疾病引起的高胆红素血症。在3个早产儿中，ET用于治疗除高胆红素血症以外的其他疾病，如严重贫血、白细胞增多和高钾血症（表1）。在1例严重贫血的婴儿中，ET被用来防止输血可能造成的循环负荷过大。其他ET指征包括高钾血症和高白细胞增多。15例只接受一次ET治疗，另外8例治疗2次及以上。
术后白细胞、血小板计数下降，Hb、Hct升高，总胆红素下降（表2）。
除1例Rh血型不合外，非ABO血型不合的婴儿只接受一次ET治疗（表1）。在12例高胆红素血症患儿中，除血型不合外，6例患儿接受了2次以上的ET治疗。他们的中位胆红素水平在ET前为26.8mg/dL，在ET后下降了17.2%。特别是，患有TPN引起的高胆红素血症、瓜氨酸血症和遗传性球形红细胞增多症的婴儿，由于ET前的高胆红素水平（初始胆红素水平分别为28.7、21.3和50.6mg/dL）和反弹胆红素水平，他们经历了多次ET入院治疗（图1）。然而，ET前后电解质水平和CRP没有明显变化（表2）。高钾血症患儿ET后钾暂时下降，但数小时后钾水平回升。
图2显示了遗传性球形红细胞增多症患者在几个ET期间Hb和总胆红素的变化。在ET治疗的11个疗程中，总胆红素水平下降，而Hb水平升高。患者中位随访时间为36个月（4天至个月）。47.8%的婴儿（N=11）在ET期间和/或24小时内发生不良事件。最常见的不良反应是低氧血症和低血压。一名接受ET治疗以纠正高钾血症的婴儿出现高钙血症，导致心肺骤停。但在ET后24小时内没有人死亡。7名婴儿病情恶化，尽管患有ET，但仍死于核黄疸、肺动脉高压、心脏骤停、弥散性血管内凝血、心源性休克、呼吸衰竭或败血症。
图1.高胆红素血症多次换血（10次）患者总胆红素水平的变化：蓝线、红线和灰线分别是TPN引起的高胆红素血症、瓜氨酸血症和遗传性球形红细胞增多症婴儿总胆红素（TB）的变化。首次ET后，TB分别下降15.3%（蓝线），44.6%（红线），14.8%（灰线）。最后，TB下降59.6%（红线），94.1%（灰线），但在蓝线，TB发病率上升56.1%
图2.1例遗传性球形红细胞增多症患儿因高胆红素血症换血的实验室结果。共进行了11次ET治疗。ET后总胆红素降低，血红蛋白升高
讨论
在之前的一项韩国研究中，进行ET的高胆红素血症最常见的原因是ABO不相容和败血症。与该研究相反，非ABO母婴血型不合（34.8%）是本研究最常见的ET指征，没有患者因败血症接受ET治疗。脓毒症的婴儿不需要ET，因为目前有效的抗生素，以及其他生命支持模式。在之前研究中，一个常见的黄疸原因是母婴ABO血型不合，最近的研究，包括我们的研究，显示在ABO不相容的情况下，ET的数量减少，因为医生开始早期的强化光疗，需要ET的新生儿的数量在过去几年中逐渐减少。引入Rh免疫球蛋白、宫内输血、改善光疗和早期检测高胆红素血症等治疗方式可能进一步减少ET的需要。
在亚洲中东部的报道中，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏是ET的主要指征之一，在我们的研究中，没有G6PD缺乏的病例，这是韩国罕见的疾病。除高胆红素血症外，其他原因包括疟疾感染和严重贫血。在我们的报告中，Rh和ABO不相容是ET最常见的指征，超过20%的患者有严重的并发症。世界范围来看，实施ET治疗的临床适应症可能会逐渐改变。
通常，ET的目的是去除红细胞，但由于全血被抽取，白细胞、血小板和血浆细胞也被去除。本研究表明，ET可作为治疗白细胞增多的有效方法。
在本研究中，接受多次ET（多于2次）的患者比例（25%，6/23）是以往报告的两倍以上。多次ET的指征为先天性疾病和颞叶性疾病。先天性疾病包括Rh不相容、肝功能衰竭伴先天性异常、遗传性球形红细胞增多症、瓜氨酸血症，而颞叶疾病为胎粪性腹膜炎。临床结果取决于潜在疾病的病因。
上世纪末研究提示，ET最常见的不良事件是血液学和生化实验室异常，包括血小板减少、低钙血症和代谢性酸中毒。在最近的报告中，由于需要使用通气或插管，呼吸系统并发症增加。Patra等研究表明ET后最常见的不良反应是血小板减少（44%)低钙血症（29%），死亡率为1.5%。Panagopoulos等对例新生儿进行的例ET进行分析，报告死亡率为0.66%。Keenan等人报道-年接受26例ET治疗的22例足月婴儿中，没有发生严重不良事件或死亡。我们的研究显示血小板减少、低血压和低氧血症是ET后最常见的不良反应。ET后24小时内没有患者死亡。常规使用预防性抗生素和ET期间的密切监测有助于预防严重并发症。
综上所述，我们对韩国ET的病因和临床表现进行了分析，ET最常见引发高胆红素血症的原因是母婴血型不合。虽然死亡率较低，但不良事件在ET期间相对常见。
参考文献略。
本文链接：
