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FluidTherapyforPediatricPatients
幼龄动物的输液治疗
关键词：儿科、新生动物、液体疗法、晶体液、胶体液、输血、新生儿同种溶血、骨内输液
要点：
由于细胞外液比例较大、肾脏保留水分的能力较低、表面积/体重比例较大、以及皮肤的水分丢失较多，幼年动物的水分需求要比成年动物的多得多。
在6周龄以下的幼龄动物，很难评估其水合与血容量情况。
在给幼龄动物输液前务必将液体加热到接近体温（37℃/98.9℉），且输液管也需要加热保温。
有多种可用于新生儿或幼龄动物的输液途径，包括口服、皮下、腹腔内、骨内以及静脉内途径。临床医生务必清楚这些途径的所有限制条件或潜在的并发症。
简介：
虽然日常生活中我们常把不足一岁的犬猫叫做小猫小狗，但幼龄动物这一名词指的是6月龄以前的动物。1幼龄动物又可分为以下几个类别：新生儿0~2周龄，幼儿2~6周龄，青年动物6~12周龄。1-3名词“儿科”指的是12周龄以前的动物。幼龄动物的治疗往往具有挑战性，因为它们体型都很小而且生理学也十分特别，对这些要点的理解有助于我们临床兽医为这些小小动物们提供更好的支持治疗。
幼龄动物生病时很容易就会恶化变成重症；很多普通的疾病，甚至是基础的饲养问题或缺少母畜的照顾，都可让虚弱的小猫或小狗奄奄一息。4一项调查估计有约12%~15%的小猫会在断奶前不幸夭折，其中有一半的会在出生后三天内夭折。5新生儿（即＜2周龄）疾病的主要原因包括母畜照顾不周、营养不良（如，新生儿不会吮吸、母畜产奶不足）、先天性缺陷、难产导致的缺氧、恶劣的环境卫生、新生儿同种溶血症（只见于小猫）、或目前尚不清楚的小猫小狗“衰竭”综合征。4-6这些疾病通常会在1周龄时表现出症状。青年性低血糖症、寄生虫（内、外）、创伤、或腹泻导致的脱水等危及生命的疾病通常会出现在2~6周龄的幼儿期。2,4若幼儿出现虚弱、震颤、癫痫、痴呆、或昏迷，则提示严重的低血糖血症。2,7如果怀疑或确认幼儿出现了低血糖，则必须通过静脉或骨内通道快速给予葡萄糖，并给予密切的监护与后期护理。在这些这么小的动物中，跳蚤或钩虫感染可导致严重的贫血，临床症状通常包括精神萎靡、心动过速、以及黏膜苍白。不论是什么原因导致的腹泻都会很快导致幼龄动物脱水，腹泻的原因包括过度饲喂、营养成分不正确、寄生虫或其他感染（Box1）。在6~12周龄的青年期中，小动物的母源抗体逐渐耗尽，其患传染性疾病的风险会逐渐升高。4在一些情况下，在青年期接种了疫苗的小狗，如果只接种了一针，也有可能出现免疫失败的情况，因为可能刚好有足够的母源抗体中和掉了疫苗病毒，干扰疫苗的正常反应。小猫小狗最常见的青年期传染性疾病为犬细小病毒病以及猫泛白细胞减少症；这两种传染病都会导致腹泻、呕吐以及厌食，这些症状都会进一步导致严重的脱水以及低血容血症。
脱水与低血容血症是两个完全不同的现象，在同一个动物中这两种现象即可单独出现也可同时出现。脱水是只间质与细胞内液的水分减少，而低血容是血管内容量的减少，低血容可独立于脱水而出现。严重的脱水会促使血管内的液体向间质和细胞内移动从而可导致低血容。由于需水量很高，重症的幼龄动物很容易就会从脱水转变为低血容性休克。为了防止休克死亡的出现我们需要给予合理的输液治疗。
不幸的是，由于幼龄动物和成年动物之间体型与生理学的差异，使用我们日常运用的知识很难对幼龄动物的水和情况做出临床评估。8比如，在成年动物中，若出现“发粘的”黏膜时通常表明动物脱水情况为5%~7%，不过若口腔黏膜面积过小、过于频繁的护理等都会让口腔黏膜评估变得不那么可靠。成年动物中，大约在7%脱水时会出现皮肤的皱褶隆起，不过若皮肤本身过于疏松则会影响到这一判断，而＜6周龄的小狗甚至在脱水时也可以维持比较好的皮肤饱满度。8成年动物中眼球下陷可见于9%脱水，在10%~11%脱水时角膜会干燥无光，但是小猫小狗在1~2周龄时并不会睁开眼睛。成年动物低血容血症的症状通常包括黏膜颜色与毛细血管再充盈时间、脉搏质量、以及颈静脉的辨别程度。但是上述的所有指标在一些太小的幼龄动物中都很难评估。其他常用于评估成年动物低血容的症状还包括心率，然而和成年动物相比幼龄动物的心率对血容量的改变并不会有太大的反应。正如评估脱水与低血容一样，评估幼龄动物的水合过度也是很难的。容量过载的症状包括浆液性鼻分泌物、球结膜水肿（如，尤其是在结膜处）、呼吸过速、呼吸模式改变、坐立不安、咳嗽、心动过速、腹水、肺听诊爆破音、以及多尿。密切监控体重，对于新生动物绝对重要，且对所有的幼龄动物都有一定的帮助，经常需要一天测几次体重。
幼龄动物的生理学
与成年动物相比，幼龄动物的液体需求要高得多得多。1,2,5在任何其他品种中，新生犬猫的每公斤体重的细胞外液体积要比成年动物更高，且水含量也更高（体重的80%，成年动物为体重的60%）。9,10由于代谢率更高，年幼的小狗和小猫需要更多的水才能满足其生理需求。并且和成年动物相比，由于幼龄动物的体表面积更高、表面积/体重比例更大、可透过性皮肤更多，因此其固有的液体丢失也要更多。1,2此外，由于不成熟的肾脏不能很好地浓缩尿液，排尿丢失的水分也要多得多。1,11
幼龄动物独特的心血管生理特性使得他们很难恰当地代偿低血容量血症。12成年动物可通过交感神经系统刺激使得心率上升、肾素-醛固酮系统释放抗利尿激素以潴留液体、以及血管收缩等机制来代偿低血容，这些机制都是机体试图维持心输出量的机制。而幼龄动物则缺乏这些可升高心率以维持心输出量的代偿机制。12,13在新生动物中，心输出量不可通过提升心脏收缩性来得到提升，因为胎儿心脏组织只有30%的细胞具有收缩性。12和成年犬相比，支配心肌细胞的交感神经纤维也要少得多。12,13因此，和成年动物不同，幼龄动物中有时并不会出现代偿低血容的心动过速反应。
幼龄动物的肾脏在出生时是不成熟的，肾脏的生理学和成年动物相比也有很大的差异。9,14,15甚至在2月龄时，小狗的肾小球滤过率、每日尿量、磷离子排泄分数等都要比成年动物更高。16目前对于年轻犬浓缩尿液的能力的数据存在争议。传统观念认为，尿比重在8周龄之前不会超过1.，但有一项针对健康幼犬的研究发现，虽然新生动物的尿液浓缩能力很差，但4周龄或更大的的幼犬的尿液浓缩能力已经和成年犬的相当，足以将尿液浓缩到尿比重大于或等于1.的水平了。17幼犬应对动脉血压或低血容的肾脏血流自我调节功能也比较低，使得他们可能无法很好地应对钠离子或水平衡的快速改变。9,11,15,18
更重要的是，幼龄动物比成年动物更容易出现低血糖，也更容易出现低血糖的不良反应。10,12,19,20由于糖原储备有限、缺少葡萄糖异生所需的底物、对胰高血糖素的反应性较差、以及肝脏糖异生作用不强，幼龄动物在缺乏食物时很难维持自身的葡萄糖平衡，甚至是短时间的禁食也可能导致低血糖。19,21体型越小年龄越低的动物越容易出现低血糖。虽然所有动物的大脑的能量来由都主要以葡萄糖为主，但乳酸、酮酸等都可作为次要的能量物质。在幼龄动物中，脂肪的缺乏以及没有足够时间合成酮酸使得酮酸不能作为替代的能量来源。19因此，我们需要对幼龄动物进行密切的血糖监测。在小猫小狗出现急性病程时通常需要静推葡萄糖溶液（见后文的液体剂量一节）。同时也需要考虑给那些得不到足够和合适的肠内营养的幼龄动物给予常规的静脉或经口葡萄糖补充治疗。
输液治疗
和细胞外液组分类似的晶体替代液（如，乳酸林格氏液、Normosol-R、Plasmalyte-A）可以安全地用于幼龄动物。2有一些观点认为应避免在小于6周龄的动物上使用乳酸林格氏液，因为他们不能高效地将乳酸代谢为碳酸氢钠。8还有一些观点认为由于新生动物的脑组织可以将乳酸作为能量来源，因此乳酸林格氏液其实要比其他晶体液更合适。10,22对于重症的幼龄动物通常需要给予含有葡萄糖（2.5%~5%葡萄糖溶液持续滴注[CRI]）和钾（20~30mEqKCL/L，或视动物钾离子浓度而定）的输液治疗。
胶体液是含有大分子质量溶质的溶液，和晶体液相比胶体液会停留在血管内，因此在治疗低血容血症时很有用。胶体液包括天然胶体液；血浆或全血；合成胶体液，如羟乙基淀粉和右旋糖酐。在容量复苏时，若单用晶体液无效或动物还存在低白蛋白血症时则常使用胶体液。和成年动物相比，幼年动物的正常血清白蛋白浓度以及球蛋白浓度要更低些，因此发生疾病时很容易就会出现严重的低白蛋白血症，尤其是失血的时候。近期有证据证明在人和犬中使用合成胶体液可能有导致急性肾脏损伤的风险，23但在这一方面尚无针对幼龄犬猫的研究。在成年动物中，若使用血浆来改善胶体渗透压则需要的血浆量很大（即，在犬中需要大概22.5mL/kg的血浆才能将白蛋白提升0.5g/dL），因此在成年动物中血浆的使用并不是考虑其胶体渗透作用的。24不过，在幼龄动物中使用血浆作为胶体渗透压与血容量的支持却是可行的，因为它们大都可以耐受相对较高的液体容量，而且实际所需要的液体量并不多。使用血浆不可避免的会存在输血反应或传染性疾病传播的一些风险，但供体血浆所提供的天然抗体可能可以为那些没有母乳哺乳的幼龄动物提供有限的抵抗力。25,26犬白蛋白，或稍微不太理想的人白蛋白，也是胶体支持的第二选择。对于贫血的幼龄动物，输全血除了可以改善血液携氧能力外还有提升血容量的作用（更多有关容量复苏静推剂量参见Box2）。
各类血液制品都有可能需要用于幼龄动物。当幼龄动物没有哺到初乳时给予血液制品很有用。25,26来自于母畜或其他健康已免疫成年动物的血清或血浆可以给幼龄动物提供大量的抗体。建议剂量为小狗16mL，小猫15mL，分成两到三次每6~8小时皮下注射。3,25-27患新生儿同种溶血症的幼猫通常需要输血。B型血的母猫体内有针对A型血的很强的天然抗体。当B型血的母猫和A型学的公猫配种时，所生出的A型血小猫若吃到了母猫的楚如，则会导致危及生命的溶血现象。28临床症状包括尾尖坏死、黄疸、黏膜苍白、坐立不安、逐渐衰竭、或突然死亡。理想情况下，如果新生儿溶血症已经出现，应在出生前的24小时内将小猫带离母猫以停止摄入初乳，并可能需要输入洗涤红细胞。在开始时，由于循环血中的抗体在攻击A型红细胞，我们可以先给小猫输入5mL/猫（IV，数个小时内输完）的来自B型血母猫的红细胞。28如果在产后三天后还需要更多的输血，此时A型血小猫可能已经形成了对抗B型红细胞的抗体。这个时候则需要换用A型血液不得再输入来自B型母猫的供血。28
健康小猫小狗的红细胞量在生理上就会比成年动物的低。因此任何原因导致的贫血，如寄生虫或细小病毒引起的贫血，都可能需要输红细胞治疗。无论什么情况都应该先确定小猫的血型，如果条件允许的话每次输血之前都进行一次交叉配型。对于小狗也是如此，不过第一次输血时就算输入配型失败的供血也通常不会有问题，应为小狗此时不能产生足够的抗体来抵抗异体红细胞。29
输液的通路
不管选择什么输液通路，都建议在输液前将液体加热到接近体温。新生与幼年动物控制体温的能力尤其差，很容易受寒。要记住的是液体在输液管中移动的过程也会很快地冷却，因此还需要使用暖水袋等对输液管中的液体进行保温。
对于稳定的体温正常且无呕吐或恶心的幼龄动物通常建议使用口服的方式给予液体。2,5,8,30不过，由于口服补液是最慢的补液方法，因此不可用于脱水、低血容、低体温或低血糖的动物。可用胃管（如，5F或8F的管）来进行口服补液。插管前应测量鼻尖到最后肋骨的距离，并通过嘴巴的左侧插入，可用于给奶、葡萄糖溶液、或水。用胃管补液前应先推入少量的水，确保液体不从鼻孔漏出。当确定胃管位于正确的位置时则可立即补充适量的市售动物奶粉。具体的量视商标说明而定，应通过每天的体重监测来做出调整。正常的胃容量约为40mL/kg~50mL/kg，务必避免过度饲喂。2,5,8,30口服前应将液体加热到接近体温，并在数分钟内给完。总的来说，可以给小狗每2~4小时饲喂10mL，给小猫每2~4小时饲喂5mL。饲喂量每天增加1mL。2补完液后，务必先关闭胃管再将它拔出以避免吸入性肺炎的出现。如果新生动物的吮吸反射较差或没有母畜哺乳时（如，拒绝哺乳、产后子痫等）可以教主人如何自己进行插管饲喂。
皮下输液只限于等血容量、只有轻度脱水的稳定动物使用。皮下输液的有点在于给药很方便，过度水合的风险也不高，不过其缺点包括液体吸收较慢、可以使用的液体种类很有限（即，只能使用晶体液），并且有形成皮下脓肿的风险。总的来说，皮下输液的液体中不能含有葡萄糖，不过有报道可皮下输0.45%盐水加2.5%葡萄糖。2严格来说，皮下途径只能输入温暖的等渗性晶体液，如Norm-R、LRS、或0.9%NaCl。
腹腔内液体的吸收较缓慢，因此不应用于低血容或严重脱水的动物。不过腹腔内输液有时也会用于十分小的新生动物，纯粹是因为体型过小因此无法使用其他的途径输液，腹腔内输液并不如IV或IO输液。和皮下不同，腹腔内途径不但可以给予晶体液还可以给予血液制品（如，全血、血浆或红细胞）。2腹腔内途径的红细胞吸收速度十分慢（吸收全部细胞需要超过72h），因此不可用于出血性休克的动物。2,31虽然腹腔内输液可以输入很大量的晶体液，但可导致动物不适，使得腹内压力上升并可能会影响到呼吸，也可能会导致腹膜炎。在腹腔内输液的操作中无菌操作是最重要的，且输液前液体务必加热到接近体温。考虑到败血性腹膜炎的风险，不建议重复多次进行腹腔内输液。
在重症的幼龄动物中IV输液是最优先考虑的输液方法；不过考虑到动物的体型很小，因此可能比较难进行操作。可以尝试给幼龄动物使用22G~27G的留置针。在没有禁忌证的情况下，小的头静脉留置针通常也可以打在颈静脉上。如果幼龄动物的体型足够大也可以尝试建立外周静脉留置针，使用压舌板和包扎材料可以防止留置针脱出。务必注意无菌和留置针护理。虽然留置针的安置可能会比较困难，但是静脉通道建立后可以立即补充各种类型的液体。不需要使用肝素对留置针进行通管，32在很小的动物上使用肝素很容易就能造成凝血异常。应使用生理盐水替代肝素。
虽然静脉通道是最好的，但有时候在很小的动物上无法建立静脉通道，此时可以使用骨内留置来进行输液。通过骨内留置建立的骨髓血窦和骨髓腔通道，可以给低血容血症的动物快速地输液。8,33-35此外，骨内注射还可用于各种类型的液体类型，包括血液制品，以及只能静脉给予的药物。33,34,36使用IO留置针时必须注意无菌，而且无菌要求比静脉注射更严格，因为此处的感染除了会导致败血症外还可导致骨髓炎。IO留置的可选部位包括肱骨大转子、股骨转子窝、胫骨粗隆、以及髂骨翼（Fig.1）。33-35可使用18~22G的脊髓穿刺针或皮下注射针。在小体型动物上建立骨内通道很容易，但是包扎并保护留置针却比较困难。理想情况下，当动物稳定后应立即建立静脉通道以取代骨内通道。在极少情况下，骨内留置可导致骨折、骨髓炎以及疼痛。8
液体剂量
和成年动物一样，根据治疗目的、液体类型、以及输液途径的不同，幼龄动物的输液剂量也有所不同。总的来说，幼龄动物的液体需求要比成年动物高，但由于体型过小、难以监护血容量与水合状态，过小的幼龄动物很容易出现容量过载。对于新生动物，最好使用注射器泵来进行静脉输液或骨内输液，而体型大点的幼龄动物则可使用普通的输液泵。如果没有注射器泵或输液泵，那么最好使用间断推注而不要使用滴注。就算是微量滴注输液管也很容易出现异常，对于体型过小的动物很容易造成意外的液体过载。此外，如果没有电动输液泵的话，还可以使用比较便宜的弹簧动力的输液器泵来控制输液速度，但后者并没有前者更精准。37
书本上的补充缺水量的计算公式是为成年动物设计的，而在幼龄动物中常常难以评估水合情况。对于低血容血症的幼龄动物，先以3~4mL/g（新生小狗）和2~3mL/g（新生小猫）的剂量静脉或骨内给予初始的缓慢静脉推注（如，前10分钟）。随后则根据检查来决定是否还需要静脉推注以及推注的液体量，最终的目标位是容量和水合状态恢复正常。过于激进的晶体液输液可导致肺水肿与死亡。38
和成年动物相比，维持输液对于幼龄动物来说更重要。对于幼龄小狗可以以80mL/kg~mL/kg（8~12mL/g）的速度维持输液，对于幼龄小猫则要慢一些，以60mL/kg~80mL/kg（6~8mL/g）的速度维持输液。在约4~6月龄后，维持输液则需要降到和成年动物一样的速度。有些文献建议的维持输液速度为mL/kg/d，1,2,5不过这一速度对于正常水合且无潜在丢失可能的动物来说有些激进。对于正常血容量但有轻微脱水的动物，每日所需的维持液体量可通过皮下给予。当然，对于体温正常且没有胃肠道症状的幼龄动物，维持输液最好使用奶瓶等工具通过口服的方式给予。2,5,30
呕吐或腹泻等原因均可导致液体丢失，在计算肠外输液计划时我们要考虑到这一点，估算液体丢失的量并加入到维持输液量中。特别是呕吐或腹泻持续存在的时候，可能还需要为幼龄动物进行电解质的调整。在给予初始静脉推注后，可给予浓度为20mEq/L的钾，或根据血清钾离子浓度的测定值而定。8
大多数入院的幼龄动物都会出现低血糖与虚弱。就算还未测定血糖浓度，我们都可以先给予葡萄糖溶液静脉推注，不过还是需要测定血糖以确定是否还需要继续推注葡萄糖。可将50%葡萄糖与灭菌注射用水按1：3的比例稀释为12.5%葡萄糖溶液，并给幼龄动物静脉或骨内推注1~3mL。静脉或骨内持续输液所用的晶体液则可加入葡萄糖溶液并配制为2.5~5%的浓度。如果需要持续给予浓度超过5%的葡萄糖溶液，则只能通过中央导管（如颈静脉）给予。过度补充葡萄糖可导致渗透性利尿并使脱水恶化。12
虽然小猫小狗的胶体渗透压要比成年动物低，但胶体液输液的剂量却相差不大。Hetastarch羟乙基淀粉的剂量通常为20mL/kg/h，2目的为将胶体渗透压维持在16~25mmHg的范围。2对于贫血的动物，输红细胞和血浆蛋白会更好一些。可将采集得的全血以9：1的比例加入柠檬酸钠抗凝剂，并使用微孔血液滤过器以20mL/kgover2~3h的速度给予。
输液治疗的终止
输液治疗可在幼龄动物可以通过进食和饮水自主维持水合后停止。通常地，我们可以慢速地维持输液以确保动物可以维持足够的自主饮水并恢复水合状态。8在大多数情况下，小猫小狗可能不愿意吃那么多食物和饮水，但只要胃肠道功能正常且无呕吐或恶心，我们就可以用强饲来取代静脉或骨内输液。随着输液量的减少或输液通道的改变，我们还需要仔细频繁地监测动物的状态以防止快速脱水的再次出现。
总结
输液可以使新生动物和幼龄动物恢复水合状态与血容量，并纠正其危及生命的电解质紊乱。临床医生必须清楚，幼龄动物的液体需求要比成年动物的高得多。根据动物的稳定程度不同可使用不同的输液途径（如，PO、SC、IO、IV）。临床医生需要了解每种输液途径的限制与潜在并发症，并仔细监测动物状态防止过度水合的出现。
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