作者简介：李和勤，新生儿科主任，儿科主任医师，毕业于西安医科大学，中国新生儿复苏项目（NRP）培训省级专家，陕西省医学会新生儿分会常务委员。中国新生儿协作网西北地区常务委员，宝鸡市副组长，宝鸡市医疗事故鉴定专家组专家。年赴美国加利福尼亚太平洋医疗中心访问学者。
长期从事儿科临床教学工作，多次参加国内学术交流、国家级培训等，承办省市级学术会议及对外国际学术交流。年任新生儿科主任，经历从无到有、由市级到国家级（年）重点学科的飞速发展。熟练掌握新生儿学科领域的前沿知识，积极推广并应用于临床，带领学科快速发展。擅长新生儿复苏术、呼吸机及肺表面活性物质（PS）应用等危重症的抢救；推广NRP技术，减少了窒息的发生，改变了我市新生儿死亡顺位；引入肺表面活性物质（PS）及呼吸机应用提高早产儿生存率；还开展PICC、UVC∕UAC、全自动外周动静脉同步换血、iNO治疗PPHN、亚低温治疗HIE、ROP筛查等领先技术，填补了宝鸡市新生儿疾病诊疗技术的多项空白，旨在提高新生儿存活率、改善危重患儿的愈后。
承担科研项目10余项（国家级科研项目2项），获得省级科技进步三等奖1项，市级科技进步奖二等奖1项、三等奖3项，在国家级期刊发表论文20余篇。
摘要：目的探讨丙酸血症临床早期诊断及细胞遗传学特征，提高对遗传代谢病的认识。方法取患儿静脉血做淋巴细胞培养，采用OLYMPUS染色体分析系统进行配对、图像分析，串联质谱（MS）分析及尿液气相色谱/质谱（GC/MS）报告分析。基因测序及家系结果分析。结果该患儿外周血染色体核型分别为46,XX;t(6:13)(p12:q14)，串联质谱（MS）分析报告：游离肉碱C0：8.16uM（参考值9-60），乙酰基肉碱C2：6.47uM（参考值8-60），丙酰基肉碱C3:6.07uM(参考值0.5-5.0)，分析结果：C3、C3/C0、C3/C2显著升高，考虑甲基丙二酸血症或丙酸血症。尿液气相色谱/质谱（GC/MS）报告示：甲基枸橼酸-4（1）79.98（参考值0.00-1.10）甲基枸橼酸-4（2）56.02（参考值0.00-1.10）。结果分析：甲基枸橼酸升高。结论丙酸血症。基因测序及家系结果分析：PCCA基因突变位点：c.dupT，p.Tfs，chr13:-，患儿为杂合突变来源于母亲，父亲无突变，母亲为杂合突变携带者。结论患儿为单基因突变c.dupT致丙酸血症，临床表现吃奶差、吐奶、呛奶，伴精神反应差，呈嗜睡状，刺激后反应仍差、哭声尖直、不连续。
关键词：新生儿；外周血染色体；串联质谱（MS）；尿液气相色谱/质谱（GC/MS）；基因突变；丙酸血症
病例回顾
1.病历资料
张**、女、8天，住院号：，于-1-24至-02-04共住院11日。
患儿以“咳嗽伴吐奶2天”之代诉-1-24入院。系2胎2产，胎龄39+1周于年01月16日13时00分因“胎儿过大”于**县医院剖宫产娩出，出生体重克，否认胎膜早破、宫内窘迫及窒息抢救史，Apgar评分9分-9分-9分，羊水、脐带、胎盘无异常，生后5小时给予混合喂养，20-30ml，q5h。生后7小时解胎便，生后第5天出现皮肤黄染，予茵栀黄颗粒退黄口服治疗2天，黄疸无消退。生后第6天患儿无诱因出现鼻塞、流涕、气促，继出现咳嗽，1-2声/次，1-2次/日，伴吃奶差、吐奶、呛奶。胸片示：两肺纹理增粗；以“新生儿肺炎”，住院治疗1天，转诊至我院。以“新生儿肺炎、病理性黄疸”收住院。患儿发病以来睡眠好、大小便正常。已接种计划免疫，听力筛查已通过，新生儿疾病筛查四项（CH、pku、G6PD、17-ohp）无异常。患儿有一氧化碳接触史。
入院情况：体温：36.2℃，脉搏：次/分，呼吸：41次/分，体重：克；足月儿外貌，发育营养良好，神志清楚，反应差，全身皮肤中度黄染，无皮疹及出血点，哭声弱，头颅五官无畸形，前囟2.0×2.0㎝，平软，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。外耳道无分泌物，鼻翼无扇动及分泌物。口唇红润，咽部充血，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心率次/分，律齐，心音可，心前区未闻及杂音。腹柔软，脐带未脱,未触及包块及条索状物，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。肛门无闭锁，女婴，外生殖器发育正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢肌张力弱，原始反射可引出。初步诊断1.新生儿肺炎2.新生儿高胆红素血症3.新生儿败血症？4.中度脱水5.巨大儿
住院期间：患儿精神反应差，呈嗜睡状，刺激后反应仍差、哭声尖直、不连续，入院后予输液抗炎、化痰、止咳、促醒、营养脑细胞等对症及支持治疗，间断性光疗退黄治疗。拟诊遗传代谢病？送血样及尿样监测串联质谱（MS）及尿液气相色谱/质谱（GC/MS）协助诊断。
辅助检查：
外院：血常规（.1.24）：WBC5.34×/L，N21.9%，Ly48.9%，RBC5.40×/L，HBg/L，HCT58.2%，Plt×/L；
胸片示：两肺纹理增粗；
经皮测胆值（.01.24本院）：14.1-13.8-12.7mg/dl；
头颅彩超：颅内回声改变，考虑缺氧缺血性脑病，左侧室管膜下出血（Ⅰ级脑室内出血，左侧9.3×5.3mm）；
头颅MRI:双侧中央前回及双侧丘脑-基底节区可见对称性线样及斑片状弥散受限区，可疑缺氧缺血性脑损伤，建议治疗后复查；
心脏彩超：房间隔缺损（继发孔型1.6mm），动脉导管未闭（1.4mm），卵圆孔未闭（2.2mm），左室假腱索，左室收缩功能正常，三尖瓣反流（少量）；
腹部彩超：幽门部声像图未见明显异常；
左侧腹股沟处可触及约2.0×1.5×0.7cm3大小包块，彩超提示为淋巴结，需定期复查。髋关节超声：左侧髋关节测值考虑Ⅱc型髋关节，右侧髋关节测值考虑Ⅱa（+）髋关节；
肝功：TB：.1umol/L，DB：15.0umol/L，TP：58.2g/L，ALB：44.3g/L，ALT：15U/L,AST：20U/L，TBA：26.00umol/L，ALP：U/L；PCT＜0.2ng/ml。
肾功：BUN：8.41mmol/l，Cr：64umol/l，CO2：16.4umol/l，Cys-C：1.52mg/L；
血常规：WBC3.9×/L，N29.9%，L57.6%，RBC4.31×/L，Hbg/L，HCT44.9%，PLT×/L；CRP：1.10mg/L；网织红细胞比：0.7%；血型：B型，Rh(D)阳性；
血气分析：PH7.50mmHg，PCOmmHg,POmmHg,BE-1.8mmol/L，呼吸性碱中毒。
电解质、微量血糖、心肌酶谱、血培养、脑脊液常规+生化及培养结果均未见明显异常。
染色体结果：46,XX;t(6:13)(p12:q14)。
住院治疗11天，患儿黄疸消退，咳嗽、吐奶等表现渐缓解，精神反应渐好转，哭声渐恢复正常，肤色红润，呼吸平稳，吃奶可，大小便正常，营养脑细胞治疗已足疗程，达出院标准，办理出院。
上海交通大学第二医院、上海市儿科医学研究所内分泌、遗传代谢病：串联质谱（MS）分析报告：游离肉碱C0：8.16uM（参考值9-60），乙酰基肉碱C2：6.47uM（参考值8-60），丙酰基肉碱C3:6.07uM(参考值0.5-5.0)，分析结果：C3、C3/C0、C3/C2显著升高，考虑甲基丙二酸血症或丙酸血症。尿液气相色谱/质谱（GC/MS）报告示：甲基枸橼酸-4（1）79.98（参考值0.00-1.10）甲基枸橼酸-4（2）56.02（参考值0.00-1.10）。结果分析：甲基枸橼酸升高，提示丙酸血症。确诊丙酸血症。口服生物素、左旋肉碱、甜菜碱治疗。患儿长期随访，定期门诊监测生长发育及神经系统发育情况。
9月龄北京福佑龙惠遗传病专科门诊：PCCA基因突变位点：c.dupT，p.Tfs，chr13:-，/（0.54），het，-，结果说明：PCCA基因报道与丙酸血症I型相关。报道为常染色体隐性遗传（AR），理论上必须在两条等位染色体上同时出现致病突变才有可能致病（纯合或复合杂合突变致病）。该样本在此基因外显子区域发现一处杂合突变点：c.dupT（插入突变），导致氨基酸改变p.Tfs（苏氨酸＞移码突变）。HGMDpro数据库报道情况：此突变位点未见报道。该样本在此基因外显子区域发现一处杂合突变位点。该样本发现PCCA基因在15-16号外显子疑似杂合缺失，建议采用其他方法进一步验证此缺失的真实性。若杂合缺失存在，此两种突变如分别位于两条染色体上且均为致病性突变理论上才有可能致病。请结合家系及临床进一步分析。北京益普康达医学科技有限公司：张**检查结果报告PCCA基因突变位点：c.dupT，p.Tfs，chr13:-，患儿为杂合突变来源于母亲，母亲为杂合突变。父亲无基因突变或缺失。姐姐8岁上小学，身体健康，智力正常，未做基因测序。理论上单杂合突变为携带者，不应致病。但患儿发病，母亲为携带者没有致病。所有检查患儿父母亲知情，亦同意发表。
2.讨论
2.1病因及发病机制
丙酸血症是先天性遗传代谢病之有机酸代谢病，为常染色体隐性遗传。由编码线粒体丙酰辅酶A羧化酶亚单位基因PCC-A或PCC-BC突变所致。丙酸为缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、脂肪酸、胆固醇等的代谢产物，正常情况下丙酸在PCC及其辅酶生物素的作用下转化为甲基丙二酰CoA，PCC-A或PCC-BC突变使酶的活性降低，代谢不能正常进行，丙酰辅酶A不能转化为D-甲基丙二酰CoA，使丙酸在血中聚集，PCC酶分子的PCC-A或PCC-BC基因分别定位于13q32、13q21-q22。
2.2临床表现
该患儿诊断较早，临床表现：精神反应差，呈嗜睡状，吃奶差、吐奶，脱水、呼吸性碱中毒。病例缺陷：未查血氨、乳酸。呼吸性碱中毒是高氨血症的表现。患儿家系分别在2家基因公司测序：PCCA基因突变位点：c.dupT，p.Tfs，chr13:-，患儿为杂合突变来源于母亲，母亲为杂合突变。父亲无基因突变或缺失。姐姐8岁上小学，身体健康，智力正常，未做基因测序。理论上单杂合突变为携带者，不应致病。母亲和患儿相同位点基因突变，但患儿发病，母亲为携带者没有致病，该患儿样本发现PCCA基因在15-16号外显子疑似杂合缺失，虽未验证此缺失的真实性，但患儿发病，推理应该为患儿父亲存在基因缺失。应该做15-16号外显子的mlpa验证。
患儿染色体核型：46,XX;t(6:13)(p12:q14)，PCC酶分子的PCC-A或PCC-BC基因定位于13q32、13q21-q22，该患儿PCC酶分子的PCC-A或PCC-BC基因定位有可能在13q14，有待考证。
随访患儿8月龄可以爬，智力筛查正常。16月龄体重13kg，身长84cm，体格可，智力发育落后，扶可走。治疗奶粉、低蛋白面粉、精氨酸、MCT油治疗，不食用豆类，长期随访。
2.3实验室检查
新生儿期发病多有严重代谢性酸中毒，高血氨，精神不佳，呕吐，少数患儿首先发现血氨高，酸中毒很轻，以后加重。代谢性酸中毒、高血氨、血甘氨酸升高、丙酸升高（可超过正常倍）。GC-MS分析示尿中丙酸及丙酸代谢产物如：羟丙酸盐、丙酰甘氨酸、甲基枸橼酸等明显增高及酮中毒等。
2.4诊断要点
根据临床表现、化验结果可做临床诊断，白细胞PCC活性降低可确定诊断。绒毛或羊水细胞酶活性测定，GS/MS监测羊水甲基枸橼酸水平或DNA分析可做产前诊断。
2.5新生儿期发病与发现疾病早晚表现各不相同，呕吐为首发表现就诊，易与败血症、化脓性脑膜炎误诊，医务人员应该提高对本病的认知，避免误诊、漏诊发生。
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编辑：王建刚审校：席淳
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