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文/粟秀初

连续性血液净化疗法（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）,也就是连续性肾脏替代疗法，是指连续24小时以上的一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除人体过多水分和溶质方式的治疗总称。该疗法目前已在ICU病人中较多使用，从最初的治疗急性肾脏损伤或急性肾功能衰竭的范畴扩大到ICU的多种常见重症（如严重的ARDS、重症脓毒血症、重症多器官功能衰竭、急性胰腺炎），以及其它感染、中毒和免疫性疾病等病人的救治，提示其适应症已有明显扩大。其优点是能较快地清除病人体内的过多水分和溶质等有害物质，对病人血流动力学影响较小，不会出现血压的剧烈波动，也不会引发心脏方面（如心衰、心梗这些不良事件）的突发事件。但它也具有一些缺点，如需要为病人进行抗凝的肝素本身可能会引发出血和血小板降低并发症，肝功能不全或肝功能衰竭病人不可使用枸橼酸抗凝，还可能出现其他多种不同的并发症，值得注意。

一、CRRT工作原理

现市场上的CRRT机器虽然琳琅满目，但其工作原理相同（图1），应用模式却互异。血滤器是该机的主要部件（图2），替代肾脏清除病人体内过多水分和有害溶质等物质，以达到治疗目的。从图中可见血滤器是像头发丝一样的细小“管子”，称之为纤维中空膜，其管壁是由“筛子”样的半透膜构成，允许血内某些特定物质的通过。当血液从这些中空膜中通过时，血液中的过多水分和有害溶质物质就能从膜中被滤出到膜外，通过弥散、对流、吸附等下述几种方式将其排出体外，完成祛害和治疗目的。现具体介绍如下。

图1工作原理模式图图2血滤器结构模式图

弥散

弥散是利用分子的自由运动，使其从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动，然后使整体浓度达到一致。分子量越小的物质运动速度越快，因而弥散原理能很好地清除一些小分子量物质，如尿素、各种电解质、胍类、酚类等分子量＜D的物质。这种清除方式是靠分子浓度差来实现的，一旦膜的两侧浓度达到一致，那么弥散功能也就停止了，所以需要将膜外液体源源不断地进行流动替换，以减小浓度。

对流

对流是利用半透膜两侧的压力差来清除血中物质的。在膜的一侧加压，能通过半透膜的物质就会从膜的另一侧逸出。这种方式对分子量为～0D的中分子量物质，如各种激素等的清除较好，清除速度的快慢取决于跨膜压。这种清除方式系模仿肾小球的滤过方式，是比较符合人肾脏的工作方式，但却没有肾小管的重吸收功能，因而需要额外补充置换液来代替肾小管的重吸收功能。如果清除的物质是溶质、分子，那么称之为对流，如果清除的物质是水，则称之为超滤。超滤与对流的原理相同，只不过清除的物质不同而已。

吸附

吸附是将患者的血液引出体外，与固态的吸附剂（如活性炭、吸附树脂等）接触，以吸附的方式清除体内分子量＞0D的大分子物质（如某些代谢和免疫产物以及外源性药物或毒物等），然后将净化后的血液回输给病人，从而达到治疗目的。

二、CRRT应用模式

1、缓慢连续单纯超滤（SCUF）是利用超滤原理清除体内的多余水分，这种方法只是去除水分，不需要额外补充置换液及透析液，仅能通过少量的对流对溶质进行清除，由于效率非常低下对溶质基本无清除能力。临床上常用于水负荷过重的心功能衰竭、肾病综合征和急性颅内压增高等病人。

2、连续性静脉-静脉血液过滤（CVVH）是目前最常用的CRRT治疗模式，通过超滤清除水分，通过对流清除中、小分子溶质并具有明显优势。根据置换液补充的位置于血滤器前后可分为前稀释、后稀释以及前后混合稀释的方式。前稀释的置换液补入方式能够稀释滤器中的血液，能减少血滤器凝血事件的发生和肝素的用量，受到临床医师的青睐。由于前稀释血液中的溶质超滤量与溶质清除量并不平行，因此对溶质的清除效率低于后稀释的方式。

3、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）主要是通过弥散的原理清除溶质，也存在少量对流。对小分子的清除能力优于CVVH，但对中、大分子的清除能力欠佳。需要不停地补充透析液，而不需要置换液。适用于高分解代谢的肾衰竭病人，而且滤器的使用寿命较长。

4、连续性静脉-静脉血液透析过滤（CVVHDF）是CVVH和CVVHD的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力。需要同时补充置换液和透析液。临床上CVVHDF的使用日趋增多，常采用50%的置换液和50%透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注补入。

5、连续性高通量透析（CHFD）是指应用高通量膜进行血液透析，与普通透析相比，流量显著增加，因此可较好清除中分子和大分子溶质。研究显示，使用生物相容膜进行的高通量透析，可以更好的保护病人残存的肾功能，减少炎症反应，改善机体的营养状况，降低β二微球蛋白的水平和透析相关的淀粉样变性，与普通透析相比高通量透析可显著降低病人死亡率。

6、连续性高容量血液过滤（HVHF）败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。尿毒症是以肾脏为主的多器官功能衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积而引起的自身中毒。高容量血液滤过(HVHF)乃是近几年才应用于临床,已显示出对治疗败血症和尿毒症所致多脏器功能衰竭等方面显示特殊优点。

7、连续性血浆过滤吸附（CPFA）利用吸附原理，吸附血液中的大分子及脂溶性物质，也可利用特异性吸附柱来对某些特定物质进行吸附，如胆红素吸附，内毒素吸附、免疫产物吸附等。

以上是CRRT的几种基本模式，还可将不同模式进行组合和形成新的治疗模式。

临床应用中，应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的病人；CHFD适用于ARF伴高分解代谢病人；CVVHDF有利于清除炎症介质适用于脓毒症和免疫性病人；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质病人。

三、CRRT适应症

1、肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI），伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症性脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

3、自身免疫性疾病它可祛除免疫产物，如多种抗原、抗体（免疫性球蛋白）、补体、免疫复合物和细胞因子等，并可缓解自身免疫性疾病的全身性症状。

4、对病人营养支持、全身生理功能的稳定也非常有帮助，它的适应证还会越来越广。

四、CRRT上机操作的简要程序

各家透析机的操作方法基本相同，即穿刺动脉-静脉瘘，然后连接管路，打开透析机泵组件，将血液引出再推注肝素，然后在机器上设置肝素每小时追加的药量，再把注射器放进机器的推药装置上和卡牢，透析结束时先停泵，等待血液完全回入血管，再拔内瘘针，然后加压止血，具体操作如下（请仔细阅读机器说明书操作程序）：

查对→评估、解释→准备机器、置换液、治疗管路，滤器及其他用物→开机自检→选择治疗模式→根据提示安装管路及滤器→预充→调节参数→抽出透析管动脉端及静脉端内的肝素液，确保管路通畅→连接动脉端→开启血泵→引血至静脉端→暂停血泵→连接静脉端→开启血泵进入治疗→锁定管道→调整血流量→查对、记录→整理用物。上操作应严格遵守无菌操作原则及标准预防原则。开始治疗时的血流量可设置为80-ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到-ml/min。

五、CRRT常见并发症

常见并发症分类和叙述如下：

1、置管并发症

（1）出血、血栓形成、动-静脉内瘘形成、血肿形成、动脉瘤形成。

（2）血胸、气胸、心包填塞、心律失常、气体栓塞、导管相关感染。

2、引血不畅并发症

（1）原因导管选择过小或过大，插管位置、固定与体位不协调，导管扭转，病人过度活动，导管内血栓形成，凝血紊乱或失控，抗凝不足或病人凝血紊乱以及血容量不足等

（2）处理引血不畅一定要及时处理，不然会造成严重的后果。处理方法有：调整导管的位置、角度平、深度深旋转°，调整抗凝治疗水平，适当补充血容量，必要时提前更换导管等。

3、无效循环和导管相关感染并发症

（1）无效循环CRRT治疗需要保障透析通路的通畅，避免导管打折或扭曲降低血流速度，或是其他原因造成无效循环的产生，因为这过程中血液浓缩，溶质清除率降低，滤器容过早凝血。

（2）导管相关感染置管过程一定要严格无菌操作技术及护理，保持术后局部皮肤清洁，及早识别感染症状以便及时处理。

4、机器运转过程并发症

（1）管路故障

做好一次性物品使用管理，严格查对制度，安全使用。按标准操作规程进行操作，预防为主，预冲时仔细检查；合理布局CRRT治疗区域；避免风力直吹透析机；减少患者的体位频繁变动，加强床旁护理，必要时进行约束；认真落实巡视制度，及时发现问题，避免不良事件的发生和严重化。

（2）空气栓塞

原因：空气栓塞往往是因为过度负压产生气泡，或是预冲排气不充分导致气泡残留。

表现：呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、低氧血症、心跳呼吸骤停等临床症状。

处理：保证空气检测器的正常运行，检查引血管路是否通畅，尽可能减少引流不畅和机器报警的发生。

（3）低体温

原因：患者血液在体外循环暴露于室温下；大量室温的置换液或透析液进入体内。

表现：血流动力学、凝血功能、影响真实体温观察等，但在心肺复苏后、高热情况下是有益的。

处理：体外血流加温器，加温毯辅助，室温控制。

（4）滤器故障和透析效率下降

原因：血管通路不畅、抗凝剂使用不当和血流量过慢等，造成滤器过早凝血使透析持续时间及透析质量下降，表现为血凝或渗漏。

表现：超滤液变红，漏血-有监测和报警，跨膜压增高，肉眼观察透析器凝血或静脉壶凝血堵管。

处理：按凝血堵管应急预案进行操作，尽可能减少丢血量，若需要继续治疗更换管路系统。

5、其他并发症

（1）抗凝剂并发症抗凝方式的合理性是长时透析的关键，在CRRT治疗中，众多经验验证了选择合适的抗凝方式，才能获取长时间维持滤器和血管通路的有效性透析。若抗凝剂使用过量，则存在出血的潜在风险，使用不足则容易造成透析效率下降和容易凝血堵管的情况。推荐使用枸橼酸钠体外抗凝。

（2）低血压CRRT处方一般建议不引血上机，上机流速缓慢递升，因为在治疗的开始阶段，体外循环量增加可导致血压下降；而危重症病人出现低血压的情况又较多，尤其血容量不足的患者；通常表现为一过性的血压下降后逐步上升稳定。

（3）电解质紊乱电解质低钙、磷、镁、钠，高钠、钾。与透析方式、疾病因素、治疗因素、透析补液等有关。建议根据病情预判选择配方，CRRT治疗开始阶段检测电解质和血糖，根据生化报告调整透析处方，对CRRT耐受能力较差患者可逐步提升透析置换速度。常见蛋白质丢失，糖代谢异常，维生素及微量元素丢失。

（4）治疗药物清除过快推荐尽量避开CRRT时间用药，给药通路避开透析用通路，必要时监测药，结合病情尽量缩短CRRT治疗时间，积极防控透析相关并发症感染和物血浓度。

（5）肾功能恢复延迟和低血压等根据病情调整透析模式。

六、CRRT治疗中的护理

1、血管穿刺部位的选择

股静脉：操作简便，致病性并发症罕见；但活动受限、留置时间有限；

锁骨下静脉：舒适、易固定，留置时间长；但置管技术要求高，并易发生气胸、损伤动脉等并发症，凝血机制障碍者禁忌；

颈内静脉：留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见；但不好固定和舒适性差。

2、严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

3、监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者已存在电解质及酸碱平衡严重紊乱，治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。

4、加强对各类并发症的防治CRRT的并发症虽然多样，与病情和医护技能有一定的关系。通过密切监测和专业医护人员的及时处理，严重并发症的发生率总体上还是较低的。因此在治疗期间应该积极预防并发症的发生，一定要安排能够胜任此项工作并能及时识别、预警和紧急处理突发事件的医护人员，正确应用CRRT技术和规范管理，是保证透析安全，预防并发症发生的关键。

（粟秀初读书札记-04-06，-06-20重修）

作者介绍

粟秀初教授

医院神经内科创始人之一。从事神经内科临床研究工作六十余年。年获国务院特殊津贴。年荣获中国杰出神经内科医师终身成就奖。

擅长领域：对脑血管病、眩晕、神经免疫性疾病、癫痫及植物人的评估与促醒等方面有较多经验及研究。