本文原载于《中华骨科杂志》年第6期
手术部位感染是骨科术后的严重并发症之一。脊柱手术后手术部位感染的发生率为2.2%~15%［1-3］，关节置换手术为1.6%~11%［4-5］。有学者通过手术部位感染发生的时间将其分为早期感染及迟发感染，并指出术后早期出现的手术部位感染多是由于术中或术后早期的局部污染所致，而术后迟发感染则由机体其他部位的感染灶播散而来。伤口的局部污染源是皮肤的正常菌群，其中以金黄色葡萄球菌最为多见。而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin?resistantstaphylococcusaureus，MRSA）又最为突出，一旦发生感染，症状会从轻微的蜂窝织炎到严重的脓毒败血症，甚至直接导致死亡。Kim等［6］在报告中指出，在例拟行择期手术的患者中，有25%~30%携带金黄色葡萄球菌，其中5%携带MRSA。另外一个调查研究结果显示，在过去的几十年里，MRSA携带率由3.7%提高到了20%［7］。医院感染监测系统数据表明MRSA感染率正在逐年上升，且增长率达到60%。具有长期住院、高龄、免疫抑制及长期健康状况不佳如糖尿病或肝炎等危险因素的患者携带率更高［8-10］。Crum等［11］的研究也证实自年以来社区MRSA感染病例明显增加。
据一项年的覆盖26医院的研究证实，MRSA占术后感染病原体的53%，医院术后感染的首要病原体。在Abdul?Jabbar等［12］对脊柱手术部位感染的研究中，金黄色葡萄球菌阳性标本占送检标本总数的45.2%，其中15.5%为MRSA。Mortavazi等［13］对膝关节表面置换术后翻修病例进行研究后指出，金黄色葡萄球菌感染占感染翻修病例的27%，MRSA占11%。MRSA作为独立相关因素可增加感染发生率、延长住院时间以及增加住院费用。平均而言，相比那些没有术后感染的患者每例术后感染将导致住院时间延长约1周且更容易导致死亡［14-19］。Teterycz等［20］的一项回顾性研究表明，相比甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，MRSA感染患者具有更多的感染后遗症，且治愈难度最大。
与医院多数其他临床科室不同的是，骨科手术时间相对较长，术中多会使用“C”型臂X线透视、显微镜等辅助检查，使创伤患者术后的伤口更易发生感染。骨科患者术后卧床时间长，年老体弱及急诊手术患者较多，骨组织血液供给较差。骨科手术多涉及关节假体、生物材料及内固定材料等，这些材料一方面花费成本高，另一方面因缺乏血运而极易引发感染，一旦出现感染则治愈难度很大，将直接导致手术失败。这不仅给患者造成痛苦和经济负担，还可能给患者造成肢体伤残等后遗症。因此，骨科MRSA感染更多的应是注重预防及早期发现。MRSA作为骨科病房中感染率如此高而感染后果又如此严重的一种病原体，国内却缺乏关于骨科病房中MRSA感染预防及感染控制的相关研究。本文对国外关于骨科病房MRSA感染的预防及控制的研究进展做一简要综述。
一、预防性应用抗生素
毫无疑问，预防性应用抗生素是预防术后感染的基础，也是应用最广泛的手段，尽管其最佳用药选择、用药时机及持续时间仍存在争议。
Tyllianakis等［21］的一项随机临床研究（例）结果表明，在一家骨科MRSA和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicil?lin?resistantstaphycoccusepidermidis，MRSE）感染率超过25%的医院中，应用头孢呋辛、夫西地酸和万古霉素作为关节置换手术的预防用药的预防效果并无明显统计学差异。这说明应用高级抗生素作为预防性用药与广谱抗生素如头孢呋辛的优势并不明显。而Soriano等［22］的研究则提示增加mg替考拉宁作为骨科术前预防用药较单用1.5g头孢呋辛优势明显，其总感染率及MRSA感染率分别由5.07%和2.73%降至2.36%和0.19%。
有日本学者在总结日本国内情况时描述到：国内尚无关于抗生素预防骨科术后MRSA感染的一致意见，用药选择及用法用量等只能参考国外标准及其经验，然而不同的医疗水平、医疗环境及人种差异等均会影响抗生素的预防效果［23］。因此国内迫切需要更多大型的多中心随机对照试验以明确最佳的骨科预防用药选择及相关用法用量及用药时长等一系列问题，从而更好地控制MRSA引起的术后感染。
二、MRSA筛查与去定植
与应用抗生素预防骨科术后感染不同，对需进行骨科手术的患者进行术前MRSA筛查及对筛查阳性患者施以适当手段达到去定植是从患者入院就要开始解决的问题。这一策略主要为应用百多邦、葡萄糖洗必泰、三聚生等外用。而百多邦鼻腔应用加葡萄糖洗必泰擦浴应用最为广泛。Ow?ens等［24］指出，大多数手术部位感染的致病菌是患者的定植菌。而鼻腔金黄色葡萄球菌定植几乎可增加所有病种的院内感染风险，尤其是手术部位感染。Kim等［6］一项纳入例骨科患者的前瞻性研究通过对鼻腔金黄色葡萄球菌的筛查，对阳性患者予以质量浓度2%的氯己定洗浴及鼻腔使用2%莫匹罗星软膏处理，手术部位感染发生率由既往的0.45%降低为0.19%，但MRSA携带者手术部位感染发生率为0.97%，远高于非携带者的0.14%。他们指出携带MRSA是手术部位感染发生的独立危险因素。Yano等［25］的一项为期26个月样本量达例的前瞻性观察性队列研究结果证实，如果患者术前存在鼻腔MRSA培养阳性（即有MRSA定植），则术后MRSA感染率（6.3%）明显高于术前培养阴性患者（0.5%）。因此，他们建议对术前鼻腔MRSA携带者在骨科手术前应予以处理。Thompson和Houston［26］的回顾性病例对照研究结果显示，连续5d百多邦鼻腔用药加葡萄糖洗必泰擦浴后MRSA致术后感染率由年的0.39%（例）下降至年的0.20%（例）。这一结果表明连续鼻腔内应用百多邦加葡萄糖洗必泰擦浴对减少术后MRSA感染有益。在Rao等［27］的一项针对接受关节置换术患者的前瞻性队列研究中，接受去定植处理的患者手术部位感染发生率为1.2%（17/），而对照组为2.7%（20/）。他们认为虽然结果为阳性，但要得出更有说服力的结论还需要前瞻性临床随机对照试验。
Lee等［28］通过一项随机决策分析的计算机仿真模型评估了术前筛查MRSA定植与去定植的经济学价值，结果显示即使在MRSA筛查阳性率只有1%而去定植成功率只有25%、去定植成本高达$的情况下，该项策略依然具有明显的经济学价值。因此他们认为，常规进行术前检测MRSA定医院或是第三方支付机构都具有明显的经济学效益。
对骨科患者进行术前MRSA筛查及对筛查阳性者进行去定植将有助于预防MRSA术后感染及改善患者预后［8，29-31］。然而也有文献报道证实，实施此类方案的实验组与对照组并未显示出统计学差异［26，32-33］。综上所述，对骨科患者进行术前MRSA筛查及对筛查阳性者进行去定植的策略仍然存在争议，该策略在国内的研究及应用目前尚属空白。因每例患者医院对住院时间的控制等因素，此项策略在实施中会有很大阻力，这也是国外研究常遇到的难题，尤其对创伤急诊患者。
三、术前沐浴
术前沐浴的目的在于降低术前定植于患者皮肤的基础细菌携带量。Webster和Osborne［34］的一项纳入7项研究共例患者的系统评价考察了术前用4%葡萄糖酸氯己定洗浴对预防手术部位感染的效果，结果发现并不能有效预防手术部位感染。尽管如此，美国疾病预防控制中心（CenterforDiseasesControlandPrevention，CDC）仍然将术前用消毒剂进行洗浴作为“强烈推荐”的干预措施［35］。
四、手卫生、消毒与铺巾
目前骨科手术医生进行手卫生与术中对患者皮肤进行处理的方法类似，采用的皮肤消毒剂是碘、氯己定和异丙醇的混合剂。对于手术医生的手卫生而言，应用葡萄糖酸氯己定虽然能降低手部定植菌菌落数，但预防患者术后手术部位感染的效果并不确切［36］。也有学者考察了不同消毒剂对皮肤定植菌的清除效果。Noorani等［37］通过系统评价发现，与聚维酮碘相比，术中使用氯己定消毒是术后发生手术部位感染的保护性因素。Lee等［38］对9项随机对照试验进行Meta分析，发现使用含有氯己定的皮肤消毒剂能显著降低手术部位的感染发生率，且能降低皮肤菌菌落数。但有学者指出，各项研究涉及的手术部位不同，且不同消毒剂对细菌的作用效能可能与不同部位的细菌定植量有关，因此目前仍无确切证据表明不同的皮肤消毒剂在降低术后手术部位感染方面具有显著差异。胡必杰等［39］以接受髋、膝关节置换的患者为研究对象的研究提示术中使用含碘手术贴膜的患者手术部位感染的发生率低于对照组，但Webster和Osborne［34］的系统评价结果提示手术贴膜对手术部位感染的预防效果并不确切。
五、MRSA的免疫治疗
MRSA导致的感染用抗生素疗法难以治愈并且有很高的致死率。鉴于抗生素疗法的不可靠，针对金黄色葡萄球菌的疫苗和免疫治疗的研究已广泛开展。
（一）青霉素结合蛋白?2α
青霉素结合蛋白?2α（penicilinbindingproteins，PBP?2α）作为MRSA的主要耐药机制，作用于PBP?2α的新型抗菌药物的研制和以PBP?2α为靶点的防治方法的研究正在广泛开展［40］。
（二）葡萄球菌肠毒素C突变体疫苗
葡萄球菌肠毒素（Staphylococcalenterotoxin，SE）是超抗原外毒素，通常由侵袭性金黄色葡萄球菌特别是MRSA产生。目前已知SE有SEA、SEB、SEC、SED和SEE五个血清型，其中SEC型又分为SEC1、SEC2和SEC3三个亚型。研究者通过构建无毒的缺乏超抗原活性的SEC突变体（mSEC）来研究其是否可产生免疫作用保护抗体来抵抗MRSA感染。对mSEC免疫小鼠注射金黄色葡萄球菌，与对照组相比mSEC免疫小鼠的肝脏、脾脏和肾脏器官的细菌计数均显著降低，而小鼠存活率明显升高。mSEC诱导2型辅助T细胞抗体、免疫球蛋白G1和G2b的产生，白细胞介素4和白细胞介素10也明显增多，而干扰素γ却减少。其结果证实，无超抗原特性的mSEC免疫可产生抗金黄色葡萄球菌感染的保护作用［41］。
（三）应用RNA干扰技术治疗MRSA感染
凝固酶是MRSA感染的发病机制中最重要的酶之一，日本科学家用siRNA治疗MRSA感染。Yanagihara等［42］设计合成了2lbp的siRNA来抑制葡萄球菌凝固酶，期望能抑制MRSA感染。他们用RT?PCR技术测定siRNA是否能抑制凝固酶mRNA的表达，而体内siRNA的功效则用出血性肺部感染的小鼠模型来测定。结果显示，siRNA能明显抑制凝固酶mRNA的表达，小鼠感染模型则显示siRNA组活菌数明显下降。这一结果说明体外siRNA能够抑制mRNA的表达和MRSA凝固酶活性，出血性肺部感染的小鼠模型siRNA能够有效抑制细菌生长。siRNA对凝固酶的抑制作用为治疗MRSA感染开拓了新的思路。但由于这些技术目前还处于实验研究阶段，投入也大，研究成功后用于临床的疗程较长，因此治疗期望值不能过高。
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