第三天的内容依旧精彩，前列腺癌依然是重中之重，前列腺成像新技术为前列腺癌的诊断和治疗提供了新的机遇和挑战。而免疫治疗在尿路上皮癌及肾癌中的运用正在改变游戏规则，让我们一睹为快。
免疫治疗
今天大家继续保持高涨的学习热情，七点半之前赶到主会场参加第一个有意思的环节“GameChangingSession”，提示我们游戏规则正在发生改变~如果不及时跟上，时代抛弃你都不会打招呼~
GameChangingSession
免疫治疗在过去的年前进了一大步。Dr.Grimm综述了肾癌和尿路上皮癌已经完成的相关研究。越来越多的CTLA4和PD-1/PD-L1的检查点抑制剂在美国和欧洲上市。
默沙东公司生产的PD-1单抗pembro-lizumab已被证实能显著延长化疗失败的膀胱癌患者的生存时间。
施贵宝公司的纳武单抗（Nivolumab）已经被FDA批准，成为晚期肾癌二线治疗的首选。ESMO去年公布的Ipilimumab和Nivolumab联合免疫治疗晚期肾癌的研究结果显示，对于中高危晚期肾癌患者，联合免疫治疗的效果显著优于目前的一线治疗方案。因此，去年年底欧洲泌尿协会更新了晚期肾癌治疗指南，明确对于中高危晚期肾癌患者，首先推荐联合免疫治疗的方案。
晚期肾癌的一线治疗已被免疫治疗攻陷，而晚期膀胱癌的一线治疗也正在被挑战，我中心参加了阿斯利康公司的全球多中心临床研究，PD-L1单抗Durvalumab联合CTLA4单抗Tremelimumab挑战化疗的一线地位，期待最终的研究结果。
SpecialitySession
在今天的SpecialitySession部分，来自英国BartsCancerCenter的ThomasPowles教授总结了尿路上皮肿瘤相关的最新热点和一些研究结果。目前能用于转移性尿路上皮癌的免疫检查点抑制剂包括Atezolizumab、Nivolumab、Pembrolizumab、Durvalumab以及Avelumab，但是这些药物对铂类难治性尿路上皮癌的疗效有较大的变异性，因此使用这些药物需要非常谨慎。
在一项比较Pembrolizumab和化疗在铂类难治性尿路上皮癌的疗效研究（KN-）中，Pembro组患者的OS显著高于Chemo组患者（中位OS：10.3movs.7.4mo；p=0.）。另一项比较Atezolizumab和化疗在铂类难治性PD-L1阳性患者的疗效研究中，Atezo组患者OS显著高于Chemo组患者；尽管PD-L1阳性患者较PD-L1阴性患者OS有显著性差异，但是PD-L1阴性患者与总人群的OS并无差异。
对于免疫检查点抑制剂在尿路上皮肿瘤中的应用，Powels教授总结了欧洲目前的观点。铂类难治性患者的治疗目标是获得长期的持续缓解，所有的五种抑制剂都可以作为化疗之外的选择。Pembro是目前唯一有三期临床试验支持其临床应用的药物，而PD-L1并没有指导意义。卡铂和免疫检查点抑制剂（Atezolizumab和Pembrolizumab）都可以作治疗顺铂化疗无效患者的合理选择。随后Powels教授又介绍了Ramucizumab联合多西他赛治疗铂类难治性膀胱癌的研究，联合组PFS显著性高于对照组，在总人群中中位随访时间为5个月。同时他也介绍了FGFR抑制剂Erdafitinib在转移性或不可切除的尿路上皮肿瘤中的应用前景，FGF-3在TCGA管状I型中高表达，在一期临床实验中11/25患者有部分缓解。Powels教授总结道，现在有越来越多的证据支持免疫检查点抑制剂在膀胱癌中作用，而PD-L1作为生物标志物并没有显著的意义，靶向治疗也逐渐在治疗中发挥作用。
对于大多数泌尿外科医生而言，免疫治疗是比较陌生的，其不良反应谱也跟既往的分子靶向治疗完全不同，因此在临床实践中需要注意免疫治疗的不良反应，严重时可能危及患者生命。
在GameChangingSession这一环节，Dr.Grimm展望了免疫治疗未来的发展方向。在肾癌治疗领域，联合免疫治疗以及免疫治疗联合靶向VEGF的治疗是未来的趋势；尿路上皮癌领域，未来的一线治疗模式可能是Durvalumab联合Tremelimumab，Nivolumab联合Ipilimumab，或者免疫治疗联合化疗。
最后讲者介绍了正在进行的免疫治疗的研究，其中有大家非常期待的高危肾癌的术后辅助免疫治疗的结果。可以预计在未来的几年内，免疫治疗还会给大家带来更多的惊喜。
前列腺癌
前列腺成像的最新进展
1.前列腺癌双参数与多参数磁共振影像
J.Barentsz博士研究发现，采用T2W和DWI双参数（bi-parametric）磁共振检查（T2序列需要两个方向的图像）即可获得与多参数（multi-parametric）磁共振类似的前列腺癌诊断效能，且花费的时间更少，bp-MRI仅需12分钟。当然，减少参数对影像科医生提出了更高的要求，培训、诊断能力的鉴定极为重要。医院泌尿外科在国内率先成立南京大学泌尿外科影像病理研究所，专业开展影像病理研究工作，服务临床和患者（4名博士和2名硕士专门负责影像、病理的诊断和科研工作）。用精准的影像学检查指导临床诊疗工作，我科自年8月在国内率先开展磁共振超声影像融合引导的靶向穿刺技术，目前已完成余例，穿刺阳性率显著提高，感染和败血症等相关风险为0。
2.精密超声能否取代磁共振影像？
磁共振和超声对前列腺癌的诊断各有优势，磁共振诊断率高，而超声使用更为便捷。目前为止，市场上改进的超声设备包括C-TRUSAnna，弹性成像/剪切波弹性成像，增强超声造影，微超声等。磁共振具有多参数的特点，能够提供更多的影像学信息用于诊断前列腺癌，而超声设备也可以通过增加参数，提供更加丰富的影像学信息，提高诊断率，传统的超声已在持续的改进中。
大会介绍了最新的超声产品29MHz微超声，有一项比较29MHz微超声与多参数磁共振诊断率的单中心、前瞻性实验正在进行中。29MHz微超声的高分辨率（提高%）能提高临床有意义前列腺癌的诊断率，用于超声前列腺癌诊断分级系统PRI-MUS分层，进行靶向穿刺。与磁共振PI-RADS评分进行比较的初步结果提示，微超声在前列腺癌诊断和引导穿刺方面具有很好的应用前景。
3.3D打印在手术解剖和肿瘤靶向中的作用
日本东京的OsamuUkimura博士介绍了他们的3D打印能够将病灶和前列腺周围神经打印并标记出来，让医生更好地理解主要病灶的解剖位置，与周围神经血管束的关系等，避免包膜解剖产生的切缘阳性。此外，他们还打印了一些软性材料的模型，用于模拟穿刺和机器人手术。
精准影像工具时代前列腺癌诊疗的再思考
——PSMAPET/CT诊断的寡转移前列腺癌治疗策略的争论
近年来，PSMAPET/CT在前列腺癌诊断中的地位越来越收到的重视，与传统影像工具（如CT、骨扫描等）相比，PSMAPET/CT集功能与解剖于一体，大大提高了前列腺癌诊断的准确性以及敏感性。那么，在PSMAPET/CT应用越来越广的当下，如何制定前列腺癌的诊疗策略呢？本次EAU大会专门设置了一个病例讨论的专题来讨论PSMAPET/CT诊断的寡转移性前列腺癌的治疗策略。
病例资料：
61岁老年男性，有前列腺癌家族史，轻度肥胖，中度尿路梗阻症状（IPSS评分为12/35），中度勃起功能障碍（IIEF-EF评分为12分），初始PSA为12.6ng/ml，复查为11.9ng/ml，DRE提示左叶结节（T2b），B超提示左叶可疑结节，经直肠系统穿刺（12针）+左侧叶结节靶向穿刺（2针）病理提示左侧叶4针阳性：4+4=8分，右侧叶1针阳性：4=4=8分。盆腔MR提示左侧叶结节，无明显包膜外侵犯以及精囊侵犯，骨扫描及全腹CT均阴性。
基于目前的指南，该患者治疗前的检查已基本完善。患者前列腺癌诊断明确，临床分期为cT2b，cN0，cM0，高危。基于这样的临床分期和危险分层，可选择的治疗手段也很多，包括：RP+ePLND、EBRT+ADT等，但该患者又进行了PSMAPET/CT检查，结果发现了盆腔转移淋巴结一枚（6mm），盆骨及肋骨转移各一处（均1cm）。因此，基于PSMAPET/CT的结果，该患者的临床分期应该是cT2b，cN1，cM1b，这样的患者到底应该怎么治疗？本次讨论患者安排了三位讲者分别阐述了自己的观点：
一、系统治疗
Gillessen教授认为系统治疗（ADT）在高危前列腺癌、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）以及转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中发挥了至关重要的作用。该患者明确诊断为mHSPC，基于目前的指南及临床研究结果应该使用系统治疗。CHARRTED研究和STEMPEDE研究结果均说明mHSPC患者在ADT基础上给予多西他赛化疗能给患者带来生存获益，而LATTITUDE研究和STEMPEDE研究结果表明在ADT基础上给予阿比特龙能使mHSCP患者获益。
那么，对于寡转移mHSPC是否需要在ADT的基础加上上多西他赛或者阿比特龙呢？Gillessen教授深入展开并认为CHARRTED研究和LATTITUDE研究中获益患者均为高瘤负荷患者，因此寡转移mHSPC能否从多西他赛或阿比特龙中获益还缺乏证据，临床使用还存在争议。最后，Gillessen还提出传统影像学工具可能会导致转移病灶的漏诊，进而导致错误的治疗策略，但目前的指南证据均是基于传统影像学工具的评估，因此我们需要更多临床研究。
二、原发灶治疗
接着Joniau教授阐述认为对于寡转移患者来说单纯ADT是不够的。首先Joniau教授列举了当前高危局限性前列腺癌、极高危前列腺癌以及局部进展性前列腺癌患者中给予原发灶治疗的研究结果，原发灶的治疗联合ADT能够使患者获益。对于N+的患者来说，原发灶的治疗联合ADT同样较单纯ADT能够延长患者的生存时间。目前指南均推荐区域放疗+长程内分泌治疗作为高危前列腺癌、局部进展性前列腺癌甚至伴有区域淋巴结转移（N+）患者的A级推荐治疗手段。
此外，Joniau教授还提出了对寡转移患者原发灶治疗的临床基础：能够避免原发灶进展相关的并发症如下尿路梗阻、感染、出血以及疼痛等。同时，这部分患者进行原发灶治疗也有一定的生物学基础：能够避免原发灶导致的远处转移，避免循环肿瘤细胞的自体种植、逆转肿瘤导致的免疫抑制等。接着，Joniau教授列举了关于寡转移患者从减瘤手术中获益的研究，虽然多是回顾性研究，但阳性结果令人振奋。目前，很多关于寡转移患者原发灶治疗的前瞻性研究正在开展。Joniau教授认为寡转移患者的原发灶治疗或许能够改善患者的预后，但仍需要更多的前瞻性研究结果来支持这一观点。
三、转移灶治疗
风趣幽默的Meerleer教授登场，阐述了对寡转移患者转移灶治疗的观点。首先，Meerleer教授认为寡转移患者的临床特征与CHARRTED研究和LATTITUDE研究中获益患者的特征不同，因此他不主张寡转移患者使用多西他赛或者阿比特龙治疗。相反，对于可见病灶的治疗可能是使这部分患者获益的关键。接着Meerleer教授介绍了前列腺癌转移规律，和原发灶一样，前列腺癌转移灶也能引起新的转移病灶。这就为寡转移患者转移灶的治疗提供了理论基础。然后Meeleer教授列举了一些寡转移患者仅实施可见病灶治疗进而延缓ADT治疗的研究，结果让人吃惊，寡转移患者转移病灶的治疗能够使这部分患者中位延缓ADT使用时间44个月。除此之外，目前还有关于寡转移可见病灶治疗的RCT研究（STOM），前期结果显示，转移病灶治疗能够中位延缓ADT使用时间为8个月（13个月Vs21个月）。当然我们更期待这个RCT结果在肿瘤生存方面的阳性结果。
讨论总结
最后EAU前列腺癌部分的主席对本次讨论做了精彩的总结。他认为PSMAPET/CT的优势不言而喻，PSMA检查的引入使21%的既定治疗策略发生了改变，但其临床影响仍不清楚。当前指南推荐mpMRI作为局部T分期的工具，而全腹CT和骨扫描作为全身M分期的工具，当前并没有研究证据支持PSMAPET/CT的优势。关于原发灶治疗，他认为虽然目前有回顾性研究表明原发灶治疗给患者带来的获益，但没有前瞻性研究结果。因此，目前对于M1患者除临床研究外仍不建议使用ADT+原发灶治疗，但他同时也强调这些临床分期都是基于传统的影像学工具。关于转移灶治疗的问题，寡转移的概念本身就存在争议（转移数目说法不一），而且研究结果中所谓推迟ADT使用时间是不是能够代表真实的获益情况都存在争议。
指南等待证据去更新，但证据没有出现之前作为泌尿外科医生的我们应该怎么去思考。PSMAPET/CT的问世使我们把前列腺癌看的更透彻（发现可能被忽略的病灶），但同时也给我们的临床工作提出了新的挑战，关于这部分患者的治疗以及获益情况是否还能遵循当下的指南（当下指南的证据均是基于传统影像学工具，尤其是骨扫描）？
高龄前列腺癌患者的治疗选择
我们正面临一个老龄化的世界，年全球超过65岁老年人群的比例将是现在的两倍。高龄前列腺癌患者的治疗是临床工作中经常遇到的难题，前列腺癌高发于65-74岁男性，中位发病年龄66岁。大会以一例85岁前列腺癌患者为例讨论了高龄非转移性局部进展性前列腺癌患者的治疗选择。
患者资料
患者85岁，有可控的高血压及2型糖尿病，既往有冠状动脉搭桥手术史，ECOG评分1分。有中度下尿路症状（排尿等待、尿线细、夜尿3次），PSA25ng/ml，前列腺体积25g，临床分期T3b（右侧）。穿刺活检Gleason评分4+4，无远处转移证据。
方案对比
首先，我们要区分时间年龄和生物学年龄。所谓生物学年龄指根据个体的生理学和解剖学状况确定的年龄，取决于组织器官结构和功能退化程度。生物学年龄和时间年龄并不相同，个体老龄化评估直接影响治疗决策。简单的预期寿命评估为当地平均寿命减去患者实际年龄，如果患者健康状态在同年龄段人群中居于前25%，则其预期寿命增加50%；后25%则减去50%。具体评估包括患者精神状态、营养、体能、认知、社交和伴发疾病等多种量表，EAU推荐G8和mini-COG评估工具，对患者总生存期和治疗效果有明显影响。
随着前列腺癌患者年龄增大，内分泌治疗所占比例逐步增加，80岁以上患者ADT治疗的比例高达60.1%。然而长期内分泌治疗的并发症十分明显，包括肌肉减少、疲劳、骨质疏松、活力降低、心血管疾病等。探索高龄患者系统性治疗包括局部治疗策略十分必要。既往研究显示对于局部高危前列腺癌，与单纯内分泌治疗相比，内分泌治疗+放疗可明显提高总生存率。长程内分泌治疗（36个月）总生存期优于短程内分泌治疗（6个月）。18个月的内分泌治疗与36月相比，无转移生存率（MFS）、OS和肿瘤特异性死亡率（CSS）无明显差别，但18月疗程的生活质量评分更高。GETUG12研究显示ADT+多西他赛化疗无复发生存率优于单纯ADT。STAMPEDE研究显示标准内分泌治疗+阿比特龙无失败生存率（FFS）优于单纯内分泌治疗。年发表于LancetOncology的一篇囊括了GETUG12、RTOGOS21、STAMPEDE和TAX的荟萃分析结果也指出内分泌治疗+化疗或阿比特龙的效果优于单纯内分泌治疗。
因此，当患者预期寿命大于5年时，推荐内分泌治疗+放疗，内分泌治疗时间建议为18-24个月。多西他赛或阿比特龙联合内分泌治疗目前仍处于试验性阶段，等待进一步随机对照试验的结果。大会同时建议，未来随机对照研究不应该随意排除高龄患者。
前列腺癌系统治疗再优化
前列腺癌的重头戏除了之前的辩论之外，如何进行系统治疗一直是大家北京治疗白癜风有哪些方法北京白癜风治疗医院
