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五一劳动节

前言：大家在谈及现代战争条件下的战伤救治问题时，往往较为重视救治器材的研制与开发。事实上，近年来药品在战伤救治中的应用，越来越受到重视。药品在战伤救治中起着重要作用。及时合理使用药品进行镇痛和抗感染处理，不仅可以提高伤病员的生存率，而且对战后伤病员战斗力的恢复，都有极大地帮助。本平台经《百姓-军中药学官兵读物：战时伤病的合理用药》丛书主编及出版社同意，现将战伤救治中抗菌药物的合理使用精彩内容节选分享给大家，以供借鉴参考。

1、战伤伤口细菌生长一般规律

战伤多数是开放性损伤，常有泥土、布屑等异物带入，多有细菌感染的情况发生。一般来说，战伤最初感染的细菌主要是厌氧性梭形芽孢杆菌，如果伤口组织的血液循环与供氧正常，这些细菌的生长与繁殖受到限制而逐日减少，而需氧菌则逐渐增多。在受伤后3~4天，需氧菌特别是化脓性球菌迅速繁殖，伤口出现化脓性感染。而在战伤感染的后期，多以铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌和克雷伯氏菌族居多，这是战伤伤口细菌繁殖的一般规律。但是，感染细菌的种类还与其它因素，比如受伤部位、天气情况、地理环境等多种因素有关。

2、战伤伤口感染发生率高的原因

战伤伤口感染率较平时损伤为高，主要有下列因素：

（1）伤员的身体状况比较疲弱战争条件下，战斗的参与者神经高度紧张，饮食没有规律，而且得不到很好的休息，这些都可影响伤员的健康状况，使免疫力下降，受伤后的伤口容易被感染。

（2）伤员所处的环境常常比较恶劣战争时期，伤员所处的地点、周边环境是无法选择的。外部环境的恶劣，也是战伤伤口易发细菌感染的一个重要原因。

（3）战伤伤口常得不到及时清创消毒和包扎战伤伤员受伤后，战斗常常还在进行中，由于客观条件所限，负责伤员救治的人员常常无法及时跟进，伤者也常无法及时的被转送到救治点，这样就会延误伤口初期处理的时间，当接受初期处理时，伤口的感染可能已经或正在形成。

3、战伤救治中使用抗菌药的原则

战伤救治中使用抗菌药的原则

（1）及时使用抗菌药由于战伤伤口感染率较高，因此，伤后宜尽早地使用抗菌药。

（2）预防和治疗相结合战伤受伤后，常常无细菌培养的结果作为参考，预防性的使用抗菌药，选择抗菌药时，可根据受伤的时间、伤口细菌繁殖的一般规律、受伤的部位与受伤时环境、用药经验等方面来考虑用药的品种。等有条件做细菌培养时，治疗性用药应较预防性用药更有针对性，要选择对伤口致病菌敏感的抗菌药。

（3）根据具体情况合理选择抗菌药伤口分泌物的细菌培养结果是选择抗菌药的一个根据，但在预防性用药时，尚无细菌培养的结果，可根据伤口细菌繁殖的规律来选择。战伤伤口除可为体外细菌污染外，也可为邻近部位的体表正常居留菌或体内细菌所污染。因此，在预防用药时，也可从损伤的部位来判断可能的致病菌。另外，选用抗菌药时，还应考虑伤员的身体健康情况，尽量避开抗菌药的不良反应对伤员的健康造成进一步的损害。因此，选择抗菌药的品种时，应综合考虑感染的菌种、受伤部位、伤员健康状况等综合因素。

（4）使用时注意连续性和一致性战伤伤员受伤后，从前线到后方，往往经过多次转送，在使用抗感染药物时，不能每转送一站即更换一种抗菌药。因此，首次抗菌药的选择甚为重要。

（5）抗菌药的使用不能代替外科处理的原则早期的清创与感染后的引流对战伤恢复甚为关键，抗菌药只有在良好的清创或引流的基础上，才能取得良好的效果。

4、常用抗菌药

根据细菌培养或初步判断的可能致病菌，按细菌敏感的一般情况选择抗菌药，例如：

溶血性链球菌：首选青霉素，对青霉素过敏的伤员可选用红霉素。

金黄色葡萄球菌：首选为青霉素，但对抗药性金黄色葡萄球菌感染，可选用万古霉素或替考拉宁，万古霉素敏感性减低金黄色葡萄球菌引起的严重感染可用利奈唑胺或替加环素等针对治疗。

肠道革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌等都可选用庆大霉素、卡那霉素等。但肠道细菌感染常混有厌氧菌感染，也可选用氯霉素、头孢菌素或联合用药。

肠厌氧菌：常见的有粪杆菌、梭状芽孢杆菌、厌氧性链球菌等，厌氧菌对氨基糖甙类抗生素常有抗药性。大多数厌氧菌，除脆弱类杆菌外，均对青霉素G敏感。林可霉素的抗菌谱与青霉素G相仿，如病人对青霉素过敏时可选用。氯霉素几乎对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌在内均有效，但缺点是有骨髓抑制的危险性。厌氧菌对四环素、红霉素和氯霉素的敏感性有差异，且在治疗过程中迅速产生抗药性，氯林可霉素对厌氧菌感染的疗效优于林可霉素，但它和林可霉素一样，有时会引起致命的假膜性结肠炎。在目前的抗菌药中，疗效最好的首推甲硝唑，对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌有效。

铜绿假单胞菌：青霉素对此菌无效，但庆大霉素和多粘菌素B，氨基甙类、第三和第四代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢匹罗、头孢唑南等，后两种为三线抗菌药物，应慎用）等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对铜绿假单胞菌也有很强的抗菌作用，其有效率约为80%。磷霉素对其也有效，但效果不如以上的抗生素。联合用药可减少耐药菌株的产生。

常用的联合用药有：庆大霉素加红霉素或氯霉素；红霉素加氯霉素；头孢菌素加庆大霉素或卡那霉素；头孢菌素加万古霉素；庆大霉素或阿米卡星加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉等）；庆大霉素或阿米卡星加多粘菌素或磺苄青霉素。

针对具体药品来说，都有自己的使用说明书，下面就以头孢曲松钠为例介绍药品说明书的部分内容：

头孢曲松钠

为半合成的第三代头孢菌素。对革兰氏阴性菌的作用强，对革兰氏阳性菌有中等强度的抗菌作用。主要敏感菌有金黄色葡萄球菌、链球菌属、嗜血杆菌属、大肠杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血链球菌、梭状芽胞杆菌等。对铜绿假单胞菌也敏感。

用于敏感菌所致的肺炎、支气管炎、腹膜炎、胸膜炎，以及皮肤、软组织、尿路、胆道、骨及关节、五官、创面等部位的感染。还用于败血症和脑膜炎的治疗。

一般感染，一天1克，一次肌内注射或静注。严重感染，一天2克，分2次给予。肌内注射：将一次药量溶于适量0.5%盐酸利多卡因注射液，作深部肌内注射。静脉注射：按1克药物用10毫升灭菌注射用水溶解，缓缓注入，历时2~4分钟。静脉滴注：一次量1克或一天量2克，溶于等渗氯化钠注射液或5%~10%葡萄糖液50~毫升中，于0.5~1小时内滴入。

本品可造成肠道菌群紊乱，因其自胆汁排泄的更多，故常发生腹泻，尤以儿童为最。偶见胆汁淤积或假结石症，本品具有高蛋白结合力，可从白蛋白的结合部位置换出胆红素，引起高胆红素血症，故新生儿黄疽者避免使用。许多头抱菌素与本品联合用药可出现中性白细胞减少。

对严重肾功能不全或兼有肝功能不全患者，必须减少剂量，需要时可进行血药浓度监测。

注意：近年来国家药品监督管理部门对一些药品的说明书结合临床使用及不良反应发生情况进行了修订与调整。因此，药品使用前应详细阅读该品种的说明书内容，以指导临床合理使用。

5、小结

战伤感染的防治首先提倡预防性给予抗菌药，即早期、足量、合理地使用优效广谱抗生素。近年来使用现代制剂技术将抗菌药物制成多种剂型，在战伤救治抗感染方面取得重要进展。局部应用过氧化氢或甲硝唑可有效防治伤口厌氧菌感染；将含庆大霉素的控释胶囊植入伤口则对开放骨折及软组织开放伤感染的防治效果显著；利福平膜对革兰阴性和革兰阳性菌均有效，对体表感染创面疗效好。以吡哌酸为原料辅以高分子固体载体，利用固体分散技术制成的吡哌酸骨架散，对局部感染的常见致病菌有明显的抑菌和杀菌作用，并且用药后创面不用包扎，能自行形成薄膜，为理想的浅表战伤抗菌消炎的新剂型。

选择抗菌药的品种和用法用量时，应综合考虑感染的致病菌类型、严重程度、患者身体情况、不良反应及战时使用条件或便利性等；在给药的方式上建议全身给药与局部用药相结合，使战伤后的感染得到很好的控制。开发广谱、高效、低毒的抗菌药新品种，研制多种给药途径的抗菌药新剂型，是战伤救治抗感染的根本方向。

END

《百姓-军中药学官兵读物：战时伤病的合理用药》丛书的其他知识将在卫勤精兵后续的推文中持续分享，敬请期待~~~

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