独特性：基于人类医学最近发表的文献数据，本文介绍了一种新的在犬败血症休克时发生心动过速的治疗方法，即可以在某些病例中考虑使用艾司洛尔改善与低血容量无关的持续性心动过速。

关键字：抗心律失常、β-阻断剂、重症、艾司洛尔、去甲肾上腺素

机体在发生系统性炎症反应综合征（SIRS）和败血症的早期，会通过适当增加心率维持心输出量，以弥补血容量不足、系统性血管阻力下降和血压的变化。但随着时间的推移，可能会出现自主神经功能障碍、心肌抑制和血管反应性下降。心肌功能障碍和损伤会影响预后，在住院期间因非心脏疾病就诊的病患很可能并发心脏病；即使是纠正了血容量的不足、贫血和疼痛，持续性的心动过速仍会显著增加心脏病并发症的风险并延长住院时间。

β-肾上腺素能阻断剂可控制心率。在人类医学中，艾司洛尔已被证明可减少败血性休克病人的死亡率。此外，最近的研究表明，β-阻断剂还可能对SIRS和败血症时的脂质和葡萄糖的代谢、葡萄糖稳态、细胞因子表达和心肌功能有益。

病例1

基本信息：4y，已绝育，大丹犬，BW=41kg。近8小时发生呕吐、便血、黑粪症、极度虚弱。体格检查：心率/min，呼吸24/min，节律不齐，脉搏缺失，黏膜苍白且发黏，CRT2-3s，多普勒血压50mmHg，触诊腹部紧张。心电图可见窦性心动过速伴阵发性室性心动过速（VT）。实验室检查：血常规见PCV=62%，WBC=35.07×/L，伴有中性粒细胞和单核细胞增多；血气见混合型酸中毒（pH=7.，Lac=13.8mmol/L，碱剩余=-16.4mmol/L，PvCO2==55.6mmHg）；生化见TP=62g/L，CREA=.6μmol/L，Glu=3.5mmol/L；凝血时间显著延长（PT=41s，aPTTs）。起始治疗：使用50mL/kg等渗晶体液和5mL/kg的羟乙基淀粉（HES）与高渗盐水的混合液（23.4％的盐水稀释至约7％，并以约1：2的比例添加HES）对动物进行液体复苏；随后的3小时内静脉给予经验性广谱抗生素（氨苄西林22mg/kg，恩诺沙星15mg/kg）；静脉注射利多卡因2mg/kg治疗室性心律失常。进一步检查与处置：腹部X线片显示小肠弥漫性积气。腹部超声显示空肠扩张，肠系膜血流欠佳，腹腔积液和肠系膜增厚。患犬随即进行开腹探查术，发现部分肠系膜扭转，行空肠切除吻合术，去除约0.75m坏死的空肠和回肠。麻醉期间，异氟烷维持，芬太尼镇痛CRI0.2–0.7ug/kg/min；心率-/min，发生VT后推注2mg/kg利多卡因，然后CRI50–60μg/kg/min维持；等渗晶体液（3mL/kg/h）、6％HES（1mL/kg/h）和多巴胺（5-8μg/kg/min）输注。手术过程中，患犬直接平均动脉压保持在60~80mmHg。术后转入ICU，监护见T34.7-36.7℃，心动过速（-/min）且脉搏频率、强度不规律，CRT＜1s；ECG可见窦性心动过速、阵发性VT、多形VPC和R-on-T；直接动脉压较前无明显区别；T-fast显示心脏收缩功能和腔室容积正常；PCV=34%，Lac=2.3mmol/L，TP=30g/L。据此调整治疗方案，等渗晶体液（3mL/kg/h），6％HES（1mL/kg/h），芬太尼（1-5μg/kg/h，CRI），氯胺酮CRI（0.1–0.5mg/kg/h），法莫替丁（0.5mg/kg，IV，q12h），泮托拉唑（1mg/kg，IV，q24h），昂丹司琼（0.2mg/kg，IV，q8h），氨苄西林（22mg/kg，IV，q8h），恩诺沙星（15mg/kg，IV，q24h）和去甲肾上腺素（0.1–0.3μg/kg/min，CRI）。在此期间，即使推注了2次2mg/kg的利多卡因并以40-80μg/kg/min持续输注，患犬的快速性心律失常仍未有效控制，于是使用艾司洛尔以10-μg/kg/min持续输注，患犬恢复窦性节律，VPCs为-/min，黏膜颜色、脉搏质量明显改善，平均动脉压升至80-90mmHg，Lac=0.5mmol/L。利多卡因、去甲肾上腺素、氯胺酮在12小时内停药，艾司洛尔在24小时内停药。转归：患犬虽然存在贫血和低白蛋白血症，但与术前相比，低血糖和氮质血症有所好转，并且开始少量进食，住院4天后出院回家治疗；1周和两个半月后随访时，患犬虽然持续有小肠腹泻现象，但在家情况良好；16个月回访，动物在通过饮食管理后，慢性小肠性腹泻大有改善。

病例2

基本信息：7y，已绝育，查理士王猎犬。一周前患肠道异物、行开腹探查术，术后恢复良好，但6天后出现嗜睡、厌食、呕吐和发热（40.1℃）。体格检查：心率/min，股动脉薄弱，黏膜潮红且发黏，CRT约2s，多普勒血压mmHg。实验室检查：PCV=40%，TP=70g/L，Lac=2.2mmol/L，WBC=26X/L伴核左移（杆状粒细胞=2.9X/L），生化未见明显异常。A-fast见腹腔游离液，穿刺出少量稻草色液体，其乳酸浓度为6.5mmol/L，葡萄糖浓度为3.4mmol/L，细胞学提示脓毒性腹膜炎。起始治疗：总体积为40mL/kg的等渗晶体液复苏。随后45min内给予经验性广谱抗生素，包括氨苄西林（50mg/kg）和恩诺沙星（10mg/kg）。复苏后患者犬心动过速改善至/min，复查多普勒血压为mmHg。进一步治疗：随后静脉给予芬太尼（4μg/kg）和咪达唑仑（0.3mg/kg），丙泊酚（3mg/kg）诱导麻醉，异氟烷维持麻醉，并CRI芬太尼（0.2–0.7μg/kg/min）镇痛，行开腹探查术。发现十二指肠有两处穿孔，进行肠切除和吻合。在手术即将结束时，动物血压降低至多普勒血压35–40mmHg，推注6％HES推注5mL/kg。术后动物出现持续性窦性心动过速（-/min）和低血压（多普勒80mmHg），考虑到感染性休克后继发的外周血管舒张，CRI去甲肾上腺素（0.1–0.25μg/kg/min）将血压维持在-mmHg。其他药物包括：昂丹司琼（0.2mg/kg，IV，q8h），泮托拉唑（1mg/kg，IV，q24h），氨苄西林（50mg/kg，IV，q8h），恩诺沙星（10mg/kg，IV，q24h），芬太尼（2–5μg/kg/h，CRI）和利多卡因（45–50μg/kg/min，CRI）。术后血液学检查见Lac=2.4mmol/L（RI2.0mmol/L），Alb=20g/L。几个小时后，动物出现了外周水肿，给予动物25％人血白蛋白（起始2小时速度2mL/kg/h，然后以0.2mL/kg/h推注10h）。在接下来的12小时内，动物血压改善至-mmHg（但仍存在-/min的室上性心动过速）。复查血检，Alb=29g/L，Lac=0.7mmol/L，低白蛋白血症和高乳酸血症有所改善。T-fast提示心脏收缩功能和腔室大小正常。由于持续性心动过速，静脉给予了大剂量的艾司洛尔（μg/kg），心率下降至-/min，随后CRI艾司洛尔（50~70μg/kg/min），心率维持在-/min（多普勒-mmHg）。约3小时后，患犬心率急剧下降至60/min，同时多普勒血压下降至90mmHg，调整艾司洛尔的输注速度至30μg/kg/min，并在30min后停止，心率恢复至-/min，多普勒血压恢复至-mmHg。12h后停止输注利多卡因、芬太尼和去甲肾上腺素，患犬逐渐开始进食，恢复良好，于6天后出院。出院一周和六个月时随访，动物状态良好。

讨论

这两个病例详细描述了在败血性休克和持续性心动过速时的处理，均使用了去甲肾上腺素和艾司洛尔。艾司洛尔是一种短效的β1-肾上腺素能拮抗剂，可控制心率。在休克的早期阶段（在进行液体复苏之前），心动过速有助于在每搏输出量减少的情况下维持心输出量，此时，降低心率可能会对心输出量和微循环灌注产生负面影响。但在一些病例中，即便进行了容量复苏，使用了血管活性药物和镇痛治疗，动物仍处于心动过速。长时间心率的升高会增加心肌耗氧量，减少舒张充盈，降低冠脉循环量，使心脏不良事件风险升高。此时，β-受体阻断剂可通过不同机制保护心脏。本文中的2只患犬，通过艾司洛尔和去甲肾上腺素的联合应用控制心动过速，同时纠正外周血管扩张，在维持组织灌注的同时改善了全身血管阻力。败血症和SIRS是复杂的炎性疾病，犬的发病率和存活率分别为6–10％和25–50％。约17.5%的败血症患犬存在因低血压引起的心血管功能障碍，且预后不良。心动过速在心肌缺血和心脏不良事件的发病机制中起重要作用，与死亡率和ICU住院时间相关，因而围手术期心率的控制十分重要。在危重病例中，血容量的评估十分重要。在做出治疗决策前，应进行细致的体格检查、体重评估、X线和超声心动检查。T-fast可作为辅助工具评估动物的容量状态和心肌功能，可与其他方式结合使用，以全面评估血流动力学状况。心肌收缩功能和腔室大小的正常有助于排除严重的低血容量。本文病例在使用艾司洛尔之前均接受了大量的液体复苏，认为血容量不足不太可能是导致持续性心动过速的原因，再加以血压和乳酸的监测，进一步排除了两名患者的血容量不足。当然在临床诊治时，超声心动在评估血管内容量状态可能会受检查医生的主观影响，因此在解读时应格外小心。动物低血容量发生代偿性心动过速时，使用β-阻断剂可能会致命！根据最新败血症管理指南，推荐去甲肾上腺素作为败血症性休克动物的首选血管加压药物。在逆转与动力亢进或血管舒张性休克相关的灌注异常方面，去甲肾上腺素比多巴胺更有效。在败血症时较早使用去甲肾上腺素，可以提高存活率。

结论

本文重点介绍了艾司洛尔用于治疗犬持续性心动过速的方法。尽管这些病例的预后指标较差（低血压、心动过速、氮质血症和高乳酸血症），但积极的术前复苏和密切的术后管理可快速改善病情。在败血性休克的犬中，如果保证血管容量充足，心脏功能正常，且有足够的系统性血压的支持，发生持续性心动过速时可考虑使用艾司洛尔治疗。——END——

译者：王京阳

执业兽医师

小动物麻醉、内科医生

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