国内著名白癜风专家 https://m-mip.39.net/disease/mip_5951583.html摘要根据“拯救脓毒症运动（SSC）”医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）诊疗指南的推荐，对于此类感染的患者，经验性的抗生素治疗应适当并且尽早进行。本文旨在通过回顾分析需有创呼吸支持的重症患者院内肺炎和病房内需侵入性机械通气的HAP治疗的研究文献，进而修订更新相关治疗方案。由包括麻醉、复苏和重症监护专家在内的跨学科小组对研究数据进行评审，更新对院内肺炎流行病学和抗生素耐药的认识，并以风险因素为基础建立重症患者院内肺炎临床管理优先级规范。同时，本文也对临床上微生物快速诊断技术和新型抗生素的应用进行了回顾和更新，并基于此，提出用于重症患者经验性和针对性治疗的推荐意见和流程。由于此类患者均病情严重以及存在可能的多重耐药菌（MDRO）感染，这些推荐意见有望成为改善VAP患者预后的关键。
关键词：医院获得性肺炎（HAP），呼吸机相关性肺炎(VAP)，院内肺炎，头孢洛扎-他唑巴坦，头孢他啶-阿维巴坦，铜绿假单胞菌，碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC），聚合酶链式反应（PCR）
本文主要对近期出版的关于需要侵入性呼吸支持的重症患者院内肺炎临床管理的相关文献进行综述，包括在病房起病最终收入ICU的患者和需要机械通气的患者。检索MEDLINE/PubMed和Cochrane数据库中年至年十月间有关ICU患者院内肺炎诊断和治疗的数据，尤其是RCT研究、系统回顾、meta分析和专家共识等。由包括麻醉、复苏、重症医学专家组成的专家团对数据进行评审，根据风险和预后因素，制定重症患者院内肺炎临床管理的优先级规范。此外，临床上微生物的快速诊断方法、以及新的抗生素治疗方案也由专家团评估更新。通过上述分析，提出推荐建议，并设计出重症患者经验性和针对性抗生素治疗的流程。文中将HAP定义为入院48小时后出现的肺炎，包括ICU和普通病房的患者，无论机械通气与否。而VAP则定义为机械通气48小时后出现的肺炎。全球的HAP发生率（包括ICU内外）约为5-20例/个住院病人。欧洲疾控中心分析了30个国家家医院的数据，报道中HAP的患病率在1.3%。来自美国家医院的患病率研究发现HAP和VAP在院内感染的比例占到了22%，10%-40%的患者在机械通气48小时后出现VAP，尤其在特定患者中（例如ARDS、脑损伤、VA-ECMO）VAP的患病率更高。由于所采取的定义及诊断方法不同等因素，不同国家ICU之间的发病率有显著的差异。NHSN（theNationalHealthcareSafetyNetwork）（）的研究报道了美国VAP平均发病率是1-2.5例/天机械通气（MV），显著低于欧洲ECDC（theEuropeanCentreforDiseasePreventionandcontrol）报道的8.9例/天。无需辅助通气的ICU患者进展为肺炎的风险较低，研究显示，在ICU中罹患肺炎的患者，先前未使用辅助通气者的比例大约为40%。一项在家德国ICU开展的研究显示，VAP在机械通气条件下的发病率约为5.44例/天，而无创机械通气（NIMV）下则是1.58例/天。无需辅助通气的院内肺炎患者培养所见的病原体与VAP相似，以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌属为主。总结-年间文献发表的关于ICU获得性肺炎研究中的病原微生物（包括HAP、VAP和VAT）于表1。表1.-年间发表的关于ICU获得性肺炎研究中的病原微生物总结（包括HAP、VAP和VAT）
医院内肺炎通常和下列三种危险因素相关：病人自身条件、感染预防措施、诊疗经过。病人自身条件相关的因素有急性或慢性疾病、昏迷、营养不良、住院天数延长、低血压、代谢性酸中毒、吸烟和各类合并症（包括中枢神经系统、糖尿病、COPD、酗酒、慢性肾功能不全和呼吸功能不全）。感染预防措施相关的因素有手消毒不足、呼吸支持设备的不当操作等。而诊疗经过相关的因素包括镇静剂、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗生素使用不当等。有研究还报道了对于院内肺炎患者，使用胃酸调节剂会增加相关风险。院内肺炎患者由病房至ICU的病理生理发展过程见图1。▲图1.院内肺炎病理生理进展示意图
ICU获得性肺炎对于患者死亡率、住院天数、机械通气时间延长和治疗费用增加都有不良影响。一项病例对照研究显示，发生HAP患者比非HAP患者的临床预后更差：死亡率更高（19%vs3.9%），ICU转入更多（56.3%vs22.8%），住院天数更长（15.9天vs4.4天）。而当ICU内VAP和HAP患者进行30天死亡风险比较时，两者大致相同[HR1.38（1.24-1.52）vs1.82（1.35–2.45）]。这一结果提示我们，比起插管，患者临床预后与其本身的因素更有关联。进一步分析近期10个临床研究的数据发现，需要机械通气的HAP患者死亡率最高，VAP患者次之，而无需辅助通气的HAP患者最低。在诸多预后因素中，由于不合适的抗生素使用而导致MDRO的存在是最重要的影响因素。事实上，对于重症感染患者应用不合适的抗生素治疗增加了可能的死亡率。MDRP、ESBL-E、MRSA、AB、CPE是最常见的HAP相关的多重耐药菌。当评估合并MDRO感染的ICU院内肺炎的进展风险时，我们必须首先评估这些病原体的危险因素。欧洲院内肺炎指南总结了下述MDRO的危险因素：感染性休克、医院存在高水平的MDRO环境、既往使用过抗生素、近期住院天数大于5天和先前存在MDRO定植。这些危险因素对所有MDRO均适用。区分不同的MDRO主要基于当地的流行病学和先前是否存在定植。定植作为院内肺炎危险因素之一，其重要性由所定植的微生物种类和定植的部位决定。表2详细列举了引起院内肺炎常见的多重耐药菌耐药性的相关因素。表2.院内肺炎常见的多重耐药菌耐药性相关因素
快速诊断的应用可以优化我们经验性用药的选择。新的诸如多重聚合酶链式反应（MPCR）、呼出试验、显色试验等均在发展中。据报道，MPCR对于支气管肺泡灌洗的标本的灵敏性和特异性分别为89.2%和97.1%，对于气道吸引的分泌物标本的灵敏性和特异性分别为71.8%和96.6%。在MAGIC-BULLET研究中，Filmarray系统的灵敏性和特异性分别为78.6%和98.1%，其阳性预测值和阴性预测值分布为78.6%和96.6%。不仅如此，Filmarray系统可以在仅仅1个小时内直接根据呼吸标本提供结果。对于败血症的重症患者，必须冒着多重耐药菌的风险紧急开始合适的经验性抗生素治疗。一个确定重症患者中谁需要碳青霉烯类药物治疗的新的评分系统（CarbaSCORE）最近发表，它可以让临床医生更有选择性地使用相关抗生素，但也有其局限性，比如确定病原体的耐药性和是否定植存在延迟，因而无法及时用于败血症患者。头孢洛扎-他唑巴坦（CFT/TAZ）和头孢他啶-阿维巴坦（CAZ/AVI）的出现，拓宽了疑似MDRO感染患者的治疗选择。这两种抗生素都表现出更好的体外活性、更低的耐药性以及在保留碳青霉烯的范围内应用抗生素策略等相同的优势。同时，CFT/TAZ拥有与多粘菌素和喹诺酮类相同的最低防突变浓度。ASPECT-NP试验揭示，对于需要有创机械通气的HAP患者，CFT/TAZ的死亡率更低（28天，24.2%vs37%），对于首次抗生素治疗失败的患者，死亡率也更低（28天，22.6%vs45%）。对菌血症患者，虽然没有统计学差异，但存在更高临床治愈的趋势（10.5%vs36%）。CAZ/AVI则在那些需要补救治疗的感染KPC的患者身上表现出了更好的生存率。一份来自体外实验的数据显示，CAZ/AVI联合氨曲南可能是治疗产金属β-内酰胺酶肠杆菌的一种选择。在发表的临床试验中，CFT/TAZ和CAZ/AVI对ESBL-E均有适当的活性和临床效果，从而可能作为一种替代碳青霉烯类药物的新备选方案。因此，所有作者包括本文均选择CFT/TAZ用于铜绿假单胞菌感染，CAZ/AVI用于肺炎克雷伯杆菌。遗憾的是，这两种药物还未头对头比较过。多粘菌素除了雾化治疗以外，对于治疗HAP并没有任何效果。MagicBullet试验无法证明在联合左氧氟沙星的针对VAP的经验性治疗上，多粘菌素相比美罗培南具有任何优势，同时，多粘菌素的肾毒性更强。然而，某些情况下，尤其是因多重耐药鲍曼不动杆菌引起的VAP，目前并没有更好的选择，其他抗生素诸如头孢托罗和替加环素，同样无法展现出优势（表3）。此外，在VAP上应用雾化治疗仍然有争议。表3.近10年院内肺炎抗菌药物的主要RCT研究
延长抗生素疗程催生了更多的耐药性。欧洲指南建议对HAP的抗生素治疗不超过7天。然而，对于MDRO的疗程依然不明确。临床评分，比如CPIS，或者非特异性标志物例如PCT和CRP均应当被应用来评估合适开始或者停止抗生素治疗。通过回顾近10年针对院内感染抗菌药物使用的RCT研究、观察性研究以及体外实验，同时也考虑到相关的流行病学、抗生素耐药性以及HAP危险因素，并基于潜在的收益，我们设计了一个重症患者经验性和针对性抗生素治疗流程图（图2）用于指导临床治疗。▲图2.ICU中院内肺炎经验性和针对性抗生素治疗流程图
综上，筛选出院内肺炎的高危因素是选择抗生素的支持依据之一。尽早使用合适的抗生素治疗对重症或伴有MDRO的VAP患者的预后至关重要。翻译：杨柳晓医院审校：王婷医院Source：Zaragoza,R.etal.Updateofthetreatmentofnoso
