北京治白癜风的大医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin
导读
临床中假体周围感染时，我们应该如何规范化治疗，是否均需要进行假体取出治疗？如何进行或者哪类假体可以进行保留治疗呢？
本次课程中，医院的王卫国医生通过解读假体周围感染ICM为我们解答以上问题。
王卫国
ASIAFaculty
医院
假体周围感染（PJI）：灾难性并发症
PJI治疗：清创vs一期翻修vs两期翻修
ICM：07.25-27,Philadelphia：
髋+膝PJI专题：个问题
%同意：3/（1.96%）80-99%同意：/（80.39%）80%同意：27/（17.65%）01PART保留假体清创相关问题DAIR=Debridement,Antibiotics,andImplantRetention（清创、抗生素、保留假体）+ExchangeofModularComponents（更换组配件）DAIR适应症相关问答
问：DAIR+更换组配件的适应症和禁忌症是什么？DAIR的主要适应症是急性PJI：症状出现4周。
问：哪些评分有助于预测DAIR的成功？准确性如何？两种评分系统见于报道，但只有1种通过验证。
问：DAIR术前明确致病菌是否有助于指导决策？如果是，对于一个临床情况稳定的病人，是否要等到明确病原菌再手术？术前能确定病原菌当然令人满意，但延误会促成生物膜的进一步形成并影响手术的效果，那就应该及时手术。
问：急性PJI患者，DAIR应不应该是一种急诊手术？DAIR不是一个急诊手术，应该在内外科情况得到优化时尽快实施。
问：DAIR是否适用于真菌感染急性PJI？DAIR治疗真菌性PJI的失败率很高，应考虑给予抗真菌抑制疗法。
问：DAIR是否可用于UKA术后的急慢性感染？急性感染可使用DAIR。失败或慢性感染，行取出假体，行一期或两期TKA翻修。
问：大型假体（megaprosthesis）急性PJI是否可使用DAIR？对于大型假体急性PJI，DAIR是可行的治疗选择，有效性仍不清楚。必须根据具体情况做出治疗决定。
DAIR手术操作相关问答
问：DAIR时更换所有组配件是否减少SSI/PJI的复发？DAIR时更换组配件减少PJI复发的风险。
问：急性PJI的DAIR手术最少需要冲洗多少液体？建议使用6-9L冲洗液，包括稀释的碘溶液，注意方式。
问：DAIR时更换铺单是否提高手术成功率？由医生自己决定是否实行。
问：清创术后关节腔注射抗生素是否有效？要在感染部位达到最小生物膜根除浓度（minimumbiofilmeradicationconcentration,MBEC）。常规进行关节内抗生素注射来治疗PJI尚不合理。需要前瞻性随机试验进行验证。
问：急性PJIDAIR术后抗生素使用的最佳时间是多长？多数病例来说，4-6周似乎就足够了。
问：MRSA导致的急性PJI，DAIR术后最有效的抗生素组合是什么？建议肠胃外抗生素加口服利福平联合使用1-6周，然后再用利福平和高生物利用度的口服药物联合使用3个月。
当怀疑存在MRSA的小菌落变体，β-内酰胺类与达托霉素（daptomycin）的组合可选择。
问：G-急性PJI，推荐使用什么抗生素（药物种类、使用途径、剂量和疗程）？DAIR手术后，G-急性PJI患者总治疗流程为6-12周。
喹诺酮类敏感：推荐使用喹诺酮类。
喹诺酮类耐药：推荐治疗全程静脉使用β-内酰胺类药物。
多重耐药：根据抗菌谱进行选择，优先结合两种具有不同作用机理的抗生素。
给药途径：生物利用度足够高前提下，术后第一个时期（即1-2周）内静脉注射，然后口服治疗。
问：何时加入利福平？DAIR或一期翻修时，应考虑使用利福平治疗葡萄球菌性PJI。
只能用于联合治疗。
DAIR预后相关问答
问：决定DAIR治疗急性PJI的因素？成功因素：清创同时更换组配件
症状出现后7天内进行清创，ASAP
易感葡萄球菌感染在抗生素中加用利福平，特别是与喹诺酮类合用
易感G-杆菌使用喹诺酮类抗生素
失败相关：宿主相关因素
假体因素
代表感染严重的临床指标
致病菌
问：DAIR是否会影响失败后的二期翻修结果？先期的DAIR会对后续的二期翻修结果产生不利的影响。
问：对于急性PJI，在需要行假体取出之前，多少次DAIR是可以接受的？如果1次DAIR失败，强烈建议考虑假体取出。
小结
尽早实行（4周内），不是急诊手术。
术前明确致病菌很重要，但不应因此推迟手术太久。
真菌性PJI、UKA及大型假体术后PJI慎用DAIR。
DAIR同时需更换组配件。
术中建议冲洗量为6-9L。
术中更换铺单、术后关节腔注射抗生素的作用尚无明确证据。
DAIR术后根据易感菌类型选用抗生素。
使用4-6周已足够。
MRSA感染建议利福平联合治疗方案，疗程延长。
1次DAIR失败后强烈建议假体取出。
一期翻修相关问题02PART问：一期翻修的优点有哪些？降低手术次数和死亡率
更早的功能康复
降低医保和总体费用支出
问：一期翻修治疗慢性PJI的适应症和禁忌症是什么？一期翻修仍然是可行的选择。
禁忌症：全身败血症、多种合并症、耐药菌感染、培养阴性、软组织覆盖差的患者。
问：一期翻修可用于非骨水泥THA的急性PJI吗？一期翻修可用于治疗生物型THA急性PJI。
手术技术相关问答
问：清创后植入新假体之前常规使用一套新的手术器械是否可以降低SSI/PJI复发的风险？在化脓性感染翻修时，最后的假体植入之前是否需要更换手术区所有物品？清创后手术区域物品的更换可减少细菌污染，可以提高手术效果。
问：翻修术中是否需要取培养？取几处？需要至少3份培养标本
问：慢性PJI治疗时，可否做部分假体取出（保留一部分）？如果确定假体的一些部分固定良好，而且取出将来需要进行重建，则考虑非彻底性取出
问：一期翻修时使用钽金属加强块是否会影响SSI/PJI复发率？钽金属加强块的使用可能对再次感染具有保护作用。
术后处理相关问答
问：一期翻修后推荐的抗生素使用时间是多长？
一静脉应用抗生素10-14天，然后口服常为4-6周。
一期翻修预后相关问答
问：一期和两期翻修的患病率和病死率是否有不同？逻辑上讲，一期翻修的患病率和病死率都更低。
问：如何定义PJI患者的手术治疗成功？分为四个层级：Tier1：感染控制，不再需要抗生素治疗
Tier2：感染控制，需要抗生素压制
Tier3：需要再次手术和/或翻修和/或保留占位器（根据再次手术的类型又分为6个亚型）
Tier4：死亡（分为2个亚型）
问：多学科团队的共同参与对PJI治疗是否有好处？PJI的治疗涉及多个学科，PJI病人应该在有多学科参与和PJI管理经验的中心进行治疗。
小结
有多种合并症、耐药菌感染、培养阴性、软组织条件差者不适于一期翻修。
生物型THA的PJI也可以采用一期翻修。
清创后更换手术器械和重新铺单可减少再感染。
根据情况保留部分稳定假体，钽块可能对感染有保护作用。
抗生素的使用时间，推荐静脉使用10-14天后口服，共使用4-6周。
翻修的结果是彻底治愈-死亡的梯度层级表现。
PJI的治疗需要多学科合作。
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