课代表寄语

今天是药二分享的21周，继续由课代表亚琪带领大家学习。

这周我们继续分享第十章抗菌药物，这章是药二的重中之重，总共分为如下十六小节。

（一）青霉素类

（二）头孢菌素类

（三）其他β-内酰胺类

（四）氨基糖苷类

（五）大环内酯类

（六）四环素类

（七）林可霉素类

（八）多肽类

（九）酰胺醇类

（十）氟喹诺酮类

（十一）硝基呋喃类

（十二）硝基咪唑类

（十三）磺胺类及甲氧苄啶类

（十四）其他类

（十五）抗结核分枝杆菌药

（十六）抗真菌药

我们上周学习了前面五小节，今天呢，我们接着学习后面的（六）四环素类抗菌药物、（七）林可霉素类抗菌药物、（八）多肽类抗菌药物、（九）酰胺醇类抗菌药物、（十）氟喹诺酮类抗菌药物、（十一）硝基呋喃类抗菌药物

不知道你曾经欠下了多少失望，又偿还了多少的辜负，能不能骄傲对自己说声，我都会还！加油！我们一起努力实现心中梦想！

第十章抗菌药物

第六节　四环素类药物

四环素类抗菌药物的主要框架

（六）四环素类抗菌药物

1.药理作用和临床评价

（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌症

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护

监护要点

3.常用药品的临床应用

四环素、米诺环素、多西环素的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

一、药理作用与临床评价（一）作用特点　1.与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制蛋白质合成。也能引起细菌细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏——抑制细菌DNA复制。

　2.快速抑菌剂，常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。　3.抗菌谱广：尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染，其他包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌，某些原虫。（二）典型不良反应 　　1.四环素牙——与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。 　　2.肝毒性。 　　3.肠道菌群失调——轻者引起维生素缺乏，严重二重感染，亦可发生腹泻。（三）禁忌证 　　1.有四环素类药过敏史者。 　　2.妊娠期和准备怀孕妇女、8岁以下儿童。（四）药物相互作用 　　1.与碳酸氢钠、钙剂、镁剂或铁剂合用，吸收减少。 　　2.与麦角生物碱或其衍生物同时给药时，会增加麦角中毒的风险。 　　3.可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整（减少）抗凝血药的剂量。

二、用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案 　　浓度依赖型——尽量减少给药次数。（二）用药过程监护 　　1.部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象——建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下。 　　2.四环素类——光敏反应

三、主要药品（一）四环素 　　（1）立克次体。（2）支原体。（3）回归热、霍乱、兔热病、鼠疫、布鲁菌病。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 　　长时间静脉给药——血栓性静脉炎，应尽早改为口服序贯治疗。

（二）米诺环素葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体感染。常见应用——痤疮。 　　1.滞留于食管并崩解时，会引起食管溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。 　　2.用药后应避免日晒——光敏性皮炎。 　　3.从事危险性较大的机器操作及高空作业者、驾驶员应避免服用——可致头晕、倦怠。 　　4.已不作为脑膜炎的治疗药——具有前庭神经毒性。（三）多西环素1.同四环素 　　2.对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属、李斯特菌感染。 　　3.中、重度寻常痤疮。

1.立克次体感染　 　　斑疹伤寒、洛矶山热和恙虫病。

2.衣原体感染——多西环素。　 　　①鹦鹉热； 　　②性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎； 　　③沙眼。3.支原体感染 　　支原体——非典型肺炎、非特异性尿道炎。4.螺旋体感染。 　　回归热、软下疳。梅毒螺旋体首选——青霉素。5.细菌性感染——特殊 　　①兔热病、鼠疫 　　②布鲁菌病 　　③霍乱 　　与氨基苷类合用小结：四环素类的临床应用——“4+3”

[4]：四体（衣原体、支原体、螺旋体、立克次体）[3]：三菌（霍乱、布鲁氏菌、肉芽肿鞘杆菌）四环素，治四体，衣支螺立最好记。普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。

　　（1）一旦发生二重感染，即停用。 　　（2）肾功能减退者不必调整剂量。 　　（3）可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。

二菌四体一虫灵，基本无效伤绿脓；

毒性靶位肝和骨，孕妇儿童应禁用。

第七节林可霉素类抗菌药物

林可霉素类抗菌药物的主要框架

（七）林可霉素类抗菌药物

1.药理作用和临床评价

（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌症

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护

监护要点

3.常用药品的临床应用

林可霉素、克林霉素的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

―、药理作用与临床评价

（一）作用特点1.机制——与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成——与大环内酯类药相同。2.抗菌谱：　（1）厌氧菌——最主要的特点： 　　包括梭状芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、双歧杆菌属、类杆菌属、奴卡菌属及放线菌属，尤其是对产黑素类杆菌、消化球菌、消化链球菌、产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出。　（2）G+球菌——金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌具有极强的抗菌作用。　（3）部分G-球菌——脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。　（4）人型支原体和沙眼支原体。 　　对G-杆菌和肺炎支原体无效。

3.临床应用——主要用于厌氧菌、G+菌感染。 　　是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。（二）典型不良反应 　　1.过敏反应——少见、皮疹、瘙痒等； 　　2.肝脏——转氨酶ALT及AST升高； 　　3.心血管——林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼吸停止。（三）禁忌证——有过敏史者。（四）药物相互作用 　　1.本类药具神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱——调整后者的剂量（加大）。 　　2.与麻醉性镇痛药合用，呼吸抑制作用可累加，有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能。

二、用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案 　　时间依赖型——每日分次给药。（二）用药过程监护 　　（1）监护不良反应：过敏、静脉炎、胃肠道不适、肝功能异常。 　　（2）静滴不能少于1h。

三、主要药品（一）林可霉素——为防止急性风湿热的发生，治疗溶血性链球菌感染时至少为10日（同大环内酯类）。（二）克林霉素——G+菌和厌氧菌所致感染 　　1.抗菌作用更强（4～8倍），口服不被胃酸破坏，吸收好，进食不影响其吸收，毒性小。 　　2.不能透过血-脑脊液屏障，不能用于脑膜炎。

克林霉素抗菌窄，主抗阳性和厌氧。

克林强于林可霉，肝肾不全需慎用。

第八节多肽类抗菌药物

多肽类抗菌药物的主要框架

（八）多肽类类抗菌药物

1.药理作用和临床评价

（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌症

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护

监护要点

3.常用药品的临床应用

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素E（黏菌素）、多黏菌素B的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

一、药理作用与临床评价

（一）分类

类别

代表药物

主要特点

糖肽类

万古霉素、替考拉宁

抑制细胞壁合成；主要用于G+菌，对G-菌作用弱；耐药金葡菌或对β-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染

杆菌肽

杆菌肽、短杆菌肽

阻碍细胞壁的合成；G+菌尤其是金葡菌和链球菌，G-杆菌无效；仅限于局部应用，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。

多黏菌素

多黏菌素B、E

插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，胞浆内容物外漏而死亡；只对G-杆菌有效；对β-内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他G-杆菌引起的严重感染。

（二）作用特点　1.糖肽类　（1）机制——与细菌细胞壁前体形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。（2）抗菌谱——G+菌：葡萄球菌、肺炎链球菌，厌氧菌、炭疽、白喉、破伤风。对G-菌作用弱。 　　（3）临床应用——耐药金葡菌或对β-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染，如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可应用于假膜性肠炎。

　2.杆菌肽 　　（1）机制——抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程，阻碍细胞壁的合成；并对细菌细胞膜也有损伤作用，使胞浆内容物外漏，导致细菌死亡。（2）抗菌谱——G+菌尤其是金葡菌和链球菌；G-杆菌无效。 　　（3）临床应用——仅限于局部应用，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。（全身应用肾毒性太严重）

　3.多黏菌素B和多黏菌素E： 　　（1）机制——插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，胞浆内容物外漏而死亡。 　　（2）抗菌谱——只对G-杆菌有效。（3）临床应用——对β-内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他G-杆菌引起的严重感染。 　　A.口服——腹泻、急性痢疾、大肠埃希菌所致的肠炎； 　　B.局部——眼、耳、皮肤黏膜感染及烧伤。 　　C.肠道手术前准备用药，白血病中性粒细胞缺乏者的感染预防。

（三）典型不良反应 　　1.糖肽类 　　①耳毒性——听力减退，甚至耳聋。 　　②肾毒性——急性肾功能不全、肾衰竭； 　　③红颈综合征或红人综合征——快速滴注时可出现血压降低，甚至心跳骤停，上部躯体发红、胸背部肌肉痉挛。 　　④过敏反应及过敏样症状（皮疹、瘙痒） 　　⑤抗生素相关性腹泻。2.多黏菌素类——肾脏损害。

（四）禁忌证 　　1.过敏者。 　　2.妊娠期。哺乳期暂停哺乳。（五）药物相互作用 　　1.糖肽类 　　（1）与氨基糖苷类等合用，可增加耳及肾毒性。 　　（2）与抗组胺药等合用时，可能掩盖耳毒性症状。 　　2.多黏菌素类 　　与磺胺药、甲氧苄啶、利福平和半合成青霉素会增强多黏菌素类的抗菌作用。

二、用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案 　　时间依赖型——每日分次给药。 　　万古霉素具有一定抗生素后效应（PAE）。

（二）用药过程中应警惕耳毒性、肾毒性及“红人综合征”

三、主要药品（一）万古霉素（1）耐药葡萄球菌。 　　（2）对青霉素过敏、不能使用青霉素、头孢菌素类，或使用后无效者。 　　（3）防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。 　　（4）抗生素相关性腹泻或葡萄球菌性肠炎。 　　（1）肾毒性、耳毒性。可逆性嗜中性粒细胞减少症。 　　（2）与静脉滴注有关的不良反应（低血压、脸红）发作频率，可因合并用麻醉药而增加——使用麻醉药前60min滴注。 　　（3）不宜肌注。静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快。 　　（4）治疗葡萄球菌性心内膜炎，疗程应不少于4周。

（二）去甲万古霉素（三）替考拉宁——万古霉素和甲硝唑的替代药。（四）多黏菌素E（黏菌素）——肠道手术前准备，或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢。（五）多黏菌素B——绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的感染；也可用于败血症、腹膜炎。一般不采用静脉滴注——可致呼吸抑制。

肽类万古和替考，耐药球菌最有效；

耳肾毒性尤慎重，万古红人综合征。

第九节　酰胺醇类抗菌药物

酰胺醇类抗菌药物的主要框架

（九）酰胺醇类抗菌药物

1.药理作用和临床评价

（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌症

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护

监护要点

3.常用药品的临床应用

氯霉素、甲砜霉素的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

[一、药理作用与临床评价（―）作用特点 　　抑菌剂，作用机制——与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。（二）典型不良反应 　　1.骨髓造血功能抑制 　　再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见； 　　2.“灰婴综合征” 　　患儿于大剂量用药后数日出现腹泻、腹痛、呕吐、进行性苍白、发绀、皮肤灰紫、循环障碍，可于数小时死亡。3.其他不良反应 　　（1）溶血性贫血（先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足者）； 　　

（2）出血倾向——长程治疗者可诱发。

（三）禁忌证 　　

1.对本类药过敏者。 　　

2.新生儿、妊娠期。（四）药物相互作用 　　1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。 　　2.可拮抗维生素B12的造血作用，因此两者不宜同用。 　　3.与维生素B6同用时，后者的剂量应适当增加。 　　4.与乙内酰脲类抗癫痫药合用时，可使后者的作用增强或毒性增加，故须减少剂量。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

二、用药监护（一） 　　早产儿或新生儿剂量应严格控制。（二） 　　应用氯霉素期间和停药后5～7日内禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。

三、主要药品（一）氯霉素

（1）伤寒和副伤寒。 　　（2）严重沙门菌属感染合并败血症。 　　（3）耐氨苄西林的脑膜炎、G-杆菌脑膜炎（可透过血-脑屏障）。 　　（4）需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。 　　（5）严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。 　　（6）立克次体感染。

定期监测周围血象、网织细胞计数、骨髓检查。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

氯霉素——细菌性眼部感染。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

2氯霉素核心知识点3+2（补充）　3大临床应用——3个屏障。 　　脑内感染——易透过血脑屏障。 　　眼内感染——易透过血眼屏障。 　　伤寒、副伤寒——易透过细胞屏障。　2大严重不良反应

骨髓抑制！ 　　灰婴综合征！

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

（二）甲砜霉素流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门菌属等所致的感染。 　　在体内不代谢，以原形主要经肾脏排泄。

甲砜霉素氯霉素，沙门伤寒脑膜炎；

骨髓抑制最严重，灰婴双硫肝肾功。

第十节氟喹诺酮类抗菌药物

氟喹诺酮类抗菌药物的主要框架

（十）氟喹诺酮类抗菌药物

1.药理作用和临床评价

（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌症

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护

监护要点

3.常用药品的临床应用

诺氟沙星、环丙沙星、左氟氧沙星、莫西沙星的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

―、药理作用与临床评价

（―）作用特点 　　（1）广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆（包括绿脓杆菌）。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。 　　（2）可透过血-脑屏障——治疗严重的脑膜炎。 　　（3）多属浓度依赖型；血浆半衰期较长；具有抗生素作用后效应——集中一日剂量分1～2次给药。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

（二）典型不良反应 　　1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

　　2.血糖紊乱——尤其是加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱一一低血糖或高血糖。 　　3.光敏反应——司帕沙星。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

4.精神和中枢神经系统： 　　头痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。 　　严重：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

（三）禁忌症 　　1.妊娠及哺乳期妇女。 　　2.患有中枢神经系统病变的患者，和以往有神经、精神病史，尤其是癫痫病史者。 　　3.骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童（包括外用制剂）。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

　　（四）药物相互作用 　　1.与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大。 　　2.糖尿病患者同时并用口服降糖药或胰岛素，通常会引起高血糖或低血糖等血糖紊乱。 　　3.与茶碱类、咖啡因、华法林同用，可使上述药物血浓度增高。以依诺沙星的作用最显著。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

二、用药监护（一） 　　患者应用后若出现腱疼痛、肿胀、炎症或跟腱断裂情况，应立即停服，及时就诊。 　　与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大。（二）规避光毒性 　　（1）服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打伞、涂敷护肤乳膏、穿防护服）。 　　（2）晚间服药。 　　（3）口服抗过敏药、维生素B2和维生素C。（三）警惕心脏毒性——可引起心电图Q-T间期延长和室性心律失常。（四）监测血糖 　　（1）发生血糖异常后，均首先停药。 　　低血糖——表现以多汗、无力、心悸、震颤、意识模糊——立即静脉注射50%葡萄糖或静脉滴注10%葡萄糖。 　　高血糖——口渴、多饮、多尿、疲劳无力——胰岛素。 　　（2）用药前先进食避免空腹，可预防低血糖。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

　　沙星会把跟腱伤，不满十八不要尝。 　　血糖乱了心中毒，精神失常怕见光。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

三、主要药品（一）诺氟沙星 　　大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水，保持24h排尿量在ml以上。（二）左氧氟沙星（三）环丙沙星 　　（1）泌尿生殖系统感染。

　（2）呼吸道感染。 　　

（3）胃肠道感染。 　　

（4）伤寒。（5）骨和关节感染。 　　

（6）皮肤软组织感染。 　　

（7）败血症等全身感染。

服用时宜同时饮水ml。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

（四）莫西沙星呼吸道感染；皮肤和软组织感染。 　　（1）可延长心电图Q-T间期。 　　

（2）可能出现假膜性肠炎。 　　（3）治疗复杂盆腔感染患者（如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿）时，需考虑经静脉给药。

喹诺酮类抗菌广，阴阳军团和伤寒；

心脏毒性血糖乱，肌骨光毒需监测。

　　第十一节　硝基呋喃类抗菌药物

硝基呋喃类抗菌药物的主要框架

（十一）硝基呋喃类抗菌药物

1.药理作用和临床评价

（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌症

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护

监护要点

3.常用药品的临床应用

呋喃妥因的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

―、药理作用与临床评价（―）作用特点 　　1.机制——敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，进而干扰细菌代谢并损伤DNA。 　　[讲义编号NODE7020620010000102：针对本讲义提问]

2.广谱，不易产生耐药性。 　　3.口服吸收差； 　　4.血浆药物浓度低（尿液浓度高）。

[讲义编号NODE7020620010000103：针对本讲义提问]

（二）典型不良反应 　　

呕吐、食欲减退和腹泻；严重者可发生周围神经炎。（三）禁忌证 　　

新生儿、妊娠妇女、肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者。（四）药物相互作用 　　1.与肝毒性、神经毒性、可致溶血药物合用，增加毒性。 　　2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的肾小管分泌，导致后者的血浆浓度增高或血清半衰期延长，而尿浓度则降低，疗效亦减弱，丙磺舒等的剂量应予调整。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

二、用药监护 　　（1）与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。 　　（2）应用呋喃唑酮期间和停药后5日内，禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

三、主要药品

（一）呋喃妥因尿中浓度较高，肾小球滤过为主要排泄途径——

（1）急性单纯性下尿路感染。

（2）预防尿路感染。[ 　　（1）疗程应至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。 　　（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。

[讲义编号NODE：针对本讲义提问]

（二）呋喃唑酮 　　

——主要治疗细菌性痢疾等肠道感染、贾第鞭毛虫感染及阴道滴虫病等。（三）呋喃西林　

——仅作外用。

呋喃妥因治尿路，呋喃唑酮治痢灵；

呋喃西林仅外用，三药不同需分清。

心中一直告诉自己的话：慢就是快，放下手机，每天如此。

这很简单，其实也很难。

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