小编按：虽说血液自动化检测技术已经日新月异，但血涂片仍有突出的优势，只需一滴血，推片染色，在显微镜下便可「明察秋毫」，为很多疾病的诊断和鉴别诊断提供非常重要的依据。不过，什么时候需要开血涂片？血涂片结果如何解读呢？
血涂片什么时候开？①任何血常规的异常：如贫血、中性粒细胞减少或血小板减少
②发热原因不明：尤其伴随乏力、盗汗、体重下降、淋巴结肿大、脾大或骨痛的病人
③怀疑细菌或寄生虫疾病（可通过血涂片诊断）
④怀疑血栓性血小板减少症（TTP）或弥散性血管内溶血（DIC）*
*急性DIC时，血涂片中不一定存在红细胞碎片
血涂片在哪里看？对于一张血涂片来说，不同的观察目标各有其最佳观察区域。
观察血细胞形态，细胞不能太拥挤也不能太稀疏，如下图「*」位置所示。
头端（A）较厚，可在此处寻找疟原虫；
尾端（B）太薄，但可寻找胞浆包涵体、细胞碎片及巨大的循环肿瘤细胞。
因此，每一张血涂片，都需要先通观全片，再进一步放大细致检查。
图1血涂片最佳观察位置
图2正常血涂片
注：黑箭头：血小板；蓝：淋巴细胞；红：红细胞及中心淡染区（直径约为RBC的1/3）
那么，重点来了，血涂片怎么看呢？把异常情况分为细胞分布和血细胞两方面，现在小编为大家逐一介绍哦~
血涂片之细胞分布异常①红细胞缗钱状分布：最常见于MM，亦见于纤维蛋白原或总蛋白水平增高的疾病（eg.多克隆/单克隆球蛋白血症）
②红细胞不规则聚集：红细胞聚集成不规则的团块（如图3），提示可能存在冷凝集素，需考虑某些特殊感染（e.g.肺炎支原体、传染性单核细胞增多症）或冷凝集素病。
③红细胞周围出现脂滴：可出现在高甘油三酯血症患者中。
图3红细胞不规则聚集
血涂片红细胞不好了.一、大小：
小红细胞：缺铁性贫血（红细胞分布宽度RDW↑）、地中海贫血、慢性病贫血及铁粒幼细胞性贫血均可导致小红细胞；在儿童中，慢性铅中毒也会导致小红细胞症。
二、形态：
①大椭圆形细胞（图4）：提示巨幼细胞性贫血，如VitB12或叶酸缺乏。大量椭圆形红细胞提示遗传性椭圆形红细胞增多症（图5）。
图4大椭圆红细胞（巨幼细胞性贫血）
图5遗传性椭圆红细胞增多症
②破碎红细胞（裂红细胞，头盔状细胞，红细胞碎片）：提示红细胞在血管内被破坏，常见于TTP、DIC（图6）或心脏机械瓣膜破坏（图7）等。
图6破碎红细胞
注：该血涂片见于一微血管病性溶贫患者。图中可见头盔状红细胞（短黑箭头），红细胞碎片（长黑箭头），小球形红细胞（蓝箭头），以及巨大的血小板（红箭头），提示该患者血小板减少是由于破坏增加。
图7心脏机械瓣膜破坏产生的破碎红细胞
注：机械瓣与溶血破坏相比，特点是较多细胞碎片边缘呈锐角。
③泪滴状红细胞：多见于髓外造血（e.g.原发性骨髓纤维化，图8）以及地中海贫血相关疾病。
图8泪滴状红细胞
④靶形红细胞：红细胞形状如同靶心（图9），常见于梗阻性肝脏疾病、脾切除后、血红蛋白病（如地中海贫血、HbC、HbD及HbE）等。
图9靶形红细胞
⑤镰状红细胞：见于镰状细胞贫血的患者。
图10，镰状红细胞
注：除镰状红细胞（蓝箭头）外，亦可见脾切除后的征象——靶形红细胞（红箭头）、有核红细胞（左上）及豪焦小体（黑箭头）。
⑥有棘红细胞（图11）：有长度各异的突起，呈不规则状，常见于肝脏疾病，e.g.肝硬化中随着血浆脂质的变化而出现有棘红细胞。
图11有棘红细胞
⑦棘形红细胞（图12）：边缘较规则，突起较短且基本对称，可见于尿毒症患者，或人为操作不当。
图12棘形红细胞
三、颜色
正常的中央淡染区约为RBC直径1/3。该比例下降则提示血红蛋白过多。中央淡染区完全消失则为球形红细胞，可见于遗传性球形红细胞增多症及自免溶贫（图13）。
图13球形红细胞（中央淡染区消失）
而血红蛋白减少的红细胞通常也更小（正常RBC与淋巴细胞的细胞核等大），中央淡染区扩大，主要见于地中海贫血、缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血（图14）。
图14Hb减少（中央淡染区扩大）
四、网织红细胞
图15网织红细胞
注：该图为自免溶贫患者的血涂片。图中可见巨大的网织红细胞（蓝箭头），小球形红细胞（红箭头）及大球形红细胞（黑箭头）。
血涂片白细胞异常正常血涂片应包含所有的成熟白细胞，即淋巴细胞、中性粒细胞以及单核细胞。
①淋巴细胞：小淋巴细胞约占正常白细胞的30-40%，细胞核致密，胞浆层很薄，呈深蓝色。大颗粒淋巴细胞约为RBC两倍大小，核呈卵圆，胞质丰富且含有嗜天青颗粒。异常淋巴细胞的胞浆层较小淋巴细胞更厚且丰富，且通常被周围的红细胞挤压凹陷变形，常见于病毒感染（图1）。
图1异常淋巴细胞（传染性单核细胞增多症）
②中性粒细胞：成熟过程：原始粒细胞→早幼粒细胞→中幼粒细胞→晚幼粒细胞→杆状核→分叶核。正常外周血涂片中一般只存在杆状核和分叶核细胞。
杆状核比例增多称「核左移」，常见于感染。在某些感染、妊娠、类白血病反应以及骨髓抑制恢复期时，外周血涂片可见到晚幼粒细胞，偶尔可见中幼粒细胞。而原始粒细胞及早幼粒细胞只见于血液恶性肿瘤。
正常中性粒细胞核分叶为3~5叶。大于5叶则提示巨幼红细胞性贫血或缺铁性贫血。
中毒颗粒（深蓝色粗糙颗粒）为全身中毒性疾病的非特异性表现。而中性粒细胞中，杜勒小体（D?hlebodies）伴随中毒颗粒、核左移及胞浆空泡等改变对于某些特定的感染或炎症疾病有着很强的提示意义。
③嗜酸性粒细胞：约占白细胞的5%，比例增高则提示可能有潜在的过敏、寄生虫感染等。
④嗜碱性粒细胞：约占白细胞的1%，比例增高常见于骨髓增殖性疾病，超敏反应，甲减及某些感染等。
血涂片血小板异常血小板的正常数量：1个/油镜视野，7个/倍视野。
EDTA抗凝的血样中可能会出现假性血小板减少，这是由于抗凝剂使血小板异常聚集导致（图2）。而用肝素或枸橼酸钠抗凝的血样则不会出现这种现象。
图2EDTA导致假性血小板减少
大血小板提示破坏增多导致骨髓增殖显著，若合并红细胞碎片，则提示微血管病性反应（如DIC、TTP、HUS等，图3）。
图3微血管病性溶血性贫血
过高的血小板计数伴随巨大的血小板或巨核细胞碎片提示骨髓增殖性肿瘤，如原发性血小板增多症（图4），或原发性骨髓纤维化。
图4原发性血小板增多症
血涂片警惕征象最后小编倾情奉上「警惕征象」，以下这些是绝不会出现在正常血涂片中的哦！一旦发现这些问题，则往往提示了某些疾病状态的存在：
一、原始细胞或肿瘤细胞
在妊娠或类白血病反应中可出现早期白细胞，但正常血涂片中绝不可能出现原始细胞（e.g.原始淋巴细胞、原始粒细胞等）。其他提示淋巴瘤或白血病的征象包括：
①Auer小体：提示AML
②中心细胞（细胞核有缺口的B细胞）：提示滤泡淋巴瘤
③两极绒毛状突起的淋巴细胞：提示脾边缘区淋巴瘤
④淋巴细胞边缘呈毛状：提示毛细胞白血病
⑤淋巴细胞呈花瓣状核：可见于成人T细胞白血病/淋巴瘤
⑥非典型淋巴细胞呈脑状核：可见于皮肤T细胞淋巴瘤
图5血涂片的原始细胞
二、幼白-幼红细胞反应
泪滴状红细胞、有核红细胞及早期白细胞同时出现提示骨髓痨性疾病，这些不成熟的细胞出现在外周血中，通常由骨髓纤维化和（或）骨髓受侵犯所致，如原发性骨髓纤维化，或癌症转移至骨髓等。
三、微生物
严重的败血症时，外周血中的中性粒细胞或单核细胞中可能会出现细菌或真菌。而当出现严重的寄生虫血症时，外周血中可能出现寄生虫。但总体而言，外周血中检出微生物的敏感性是非常低的。
四、细胞核物质
在SLE的患者外周血中偶尔可见到中性粒细胞吞噬细胞核物质，被称为LE细胞（图6）。有时在病毒感染以及使用免疫抑制剂或化疗药物的患者体内亦可发现中性粒细胞中的豪焦小体样包含物（图7）。
图6LE细胞
图7豪焦小体
五、裂红细胞
多见于微血管病性溶血如TTP，或其他血栓性微血管病如严重的败血症伴DIC等情况。
六、涂抹细胞
提示CLL。血涂片制片时，会发现该类淋巴细胞呈「扁平涂抹」状（图8），提示B-CLL细胞易受破坏，这也是CLL的特征。
图8扁平涂抹的CLL细胞
血涂片染色及放大倍数最后，给好奇的小伙伴补充一下血涂片染色方法及放大倍数的知识。
血涂片推片完成并在空气中自然干燥后，采用瑞氏-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色法或改良瑞氏染色法（Romanowsky）进行染色。染色剂均为伊红、亚甲基蓝的混合物。伊红是酸性的，它可使细胞中的碱性成分——例如包含精胺衍生物的血红蛋白和嗜酸颗粒，显示红到橙色。碱性的亚甲基蓝，可使细胞中的酸性成分，例如核酸（DNA、RNA）、核蛋白、嗜碱性颗粒等，显示蓝到紫蓝色。而网织红细胞则用的是煌焦油蓝染色。
显微镜检查可先在低倍镜下（×10或×20倍）观察染色是否恰当，细胞数目是否异常，细胞类型，聚集情况等，并寻找理想视野观察血小板、红细胞、粒细胞和淋巴细胞。
高倍镜下（×40或×50倍）可以观察细胞体积、细胞数量，对单个细胞成分做进一步的检查。
油镜下（×倍）我们可以观察微小成分，如胞浆颗粒、细胞包涵物、胞核内染色体的形态等。
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